서론
알레르기비염은 한국인에서 가장 흔한 만성질환 중의 하나로, 환자들은 심각한 사회경제적 부담 및 삶의 질 저하를 호소한다. 따라서 알레르기비염에 대한 정확한 진단 및 치료가 필수적임에도 불구하고, 그간 임상의의 주관적인 판단에 의해 경험적인 치료를 수행하는 경우가 많았다. 이는 부정확한 진단 및 이로 인한 치료효과 감소를 가져올 수 있다. 따라서 최근 국내 환경과 의료 여건을 잘 반영하는 새로운 알레르기비염 가이드라인 개발의 필요성이 강조되어 왔다. 이에 따라 대한천식알레르기학회를 중심으로 가이드라인 개발 작업을 수행하였다.
본 가이드라인에서는 실질적으로 진료를 수행하는 임상의사들이 필요로 하는 임상적 요구를 파악하여 이를 핵심질문으로 만들고, 이에 대해 내과, 소아청소년과, 이비인후과 전문가들이 광범위한 문헌고찰을 통해 권고안을 정리하였다. 가이드라인을 보다 간단명료하게 기술함으로써, 일차진료를 수행하는 개원의가 쉽게 활용할 수 있도록 하였다. 본 논문에서는 전체 핵심질문 중, 알레르기비염의 내과적 치료에 관한 15개의 핵심질문에 대한 답을 주로 다루고자 하였다.
가이드라인 개발과정
대한천식알레르기학회 산하 알레르기비염 연구팀(알레르기내과 전문의 12인, 소아청소년과 전문의 11인, 이비인후과 전문의 18인)이 주축이 되어 본 가이드라인을 개발하였다. 집필 및 감수를 위해 운영위원회, 집필위원회, 자문위원회(개원의개원의), 감수위원회를 조직하였다. 핵심질문 선정을 위해 운영위원회 및 감수위원회에서 일차적으로 117개의 질문을 개발하였다. 이후 ‘이 질문에 대하여 기존의 가이드라인으로는 설명이 불충분하며, 새로운 임상 가이드라인에서 이에 대한 지침을 개발하여야 하는지’에 대하여 설문을 시행하였다. 이 설문에 대하여 99명의 개원의 및 전공의(내과, 소아청소년과 및 이비인후과 각 33명)가 응답하였고, 5-point Likert scale (1=strongly disagree, 2=disagree, 3=not sure, 4=agree, 5=strongly agree)을 사용하여 응답하였다. 이 설문을 통해 현장에서 필요한 40개의 핵심질문을 선정하였다(이 중 본고에서는 내과적 치료 관련 15개의 문항을 다루고자 한다). 이에 대하여 집필위원회에서 Pubmed, Embase, Cochrane Library, KoreaMed 등의 데이터베이스 내 문헌고찰을 통해 일차적인 권고안을 작성한 후, 수 차례 운영위원회 및 감수위원들의 감수 과정을 거쳤고, 공청회 개최 후 토의된 사항들을 수용하여, 최종적인 수정 보완 작업을 하였다.
문헌 근거수준과 권고안 등급
권고안 도출의 근거자료로 사용된 문헌의 근거수준은 연구의 설계방법, 연구의 질, 일관성 등을 포함한 전반적인 근거수준을 평가하여 A, B, C, D 네 가지로 구분하였다, 근거수준 A는 1개 이상의 무작위임상연구, 메타분석, 또는 체계적 문헌고찰에 의해 근거가 입증되어 권고 도출의 근거가 명백한 경우, 근거수준 B는 1개 이상의 잘 수행된 환자-대조군 연구 또는 코호트연구와 같은 비무작위임상연구를 통해 권고 도출의 근거가 신뢰할 만한 경우, 근거수준 C는 관찰연구, 증례보고와 같은 권고 도출의 근거는 있으나 신뢰할 수 없는 경우, 근거수준 D는 권고 도출의 근거가 임상경험과 전문성을 기반으로 한 전문가 의견인 경우로 정의하였다.
권고등급은 modified GRADE (grading of recommen-dations assessments, development and evaluation) 방법을 사용하여 근거수준, 편익과 위해, 국내 의료환경에서의 활용도와 같은 요소들을 반영하였다. 근거수준은 낮지만 편익이 명백하거나 국내 의료환경에서의 활용도가 높은 것으로 평가된 권고에 대해서는 운영, 집필, 감수위원회의 합의하에 권고등급을 일부 상향 조정하였고, 근거수준은 높지만 국내 의료환경에서 활용도가 낮거나 위해 결과를 초래할 수 있는 권고에 대해서는 권고등급을 일부 하향 조정하였다(Table 1).
핵심질문 1. 알레르기비염에서 실내 알레르겐 회피요법이 증상개선에 도움이 되는가?
• 집먼지진드기 알레르기비염 환자에서 회피요법을 고려할 수 있다. (근거수준 C, 권고를 고려할 수 있음)
• 반려동물 알레르겐을 회피하는 가장 효과적인 방법은 반려동물을 키우지 않는 것이다. (근거수준 D, 강하게 권고함)
• 반려동물을 키우면서 시행하는 회피요법, 곰팡이, 바퀴에 대한 회피요법은 현재까지 임상적으로 추천할 근거는 부족하나, 실내 알레르겐의 농도를 줄일 수 있고, 그 방법이 인체에 유해하지 않으므로 추천한다. (근거수준 C, 권고를 고려함)
집먼지진드기 알레르겐은 통년성 알레르기비염의 가장 흔한 원인이다. 실내의 집먼지진드기 알레르겐 농도를 낮추기 위한 조치로 온습도 조절, 잦은 청소와 빨래, 집먼지진드기 비투과성 커버, 살충제, high efficiency parti-culate air 필터 등의 방법이 시도되고 있으나 실효성은 뚜렷하지 않다. 집먼지진드기 회피요법의 임상적 효과를 평가한 체계적 문헌고찰에 의하면[1], 9개의 연구 중 4개는 집먼지진드기 비투과성 커버, 2개는 집먼지진드기 살충제, 2개는 high efficiency particulate air 필터, 1개는 집먼지진드기 비투과성 커버와 살충제를 함께 이용하는 방법의 효과를 비교한 연구이다. 7개의 연구에서 집먼지진드기 농도를 줄이는 조치를 통해 실제로 공기 중의 집먼지진드기 알레르겐 농도가 줄어든 것을 보여주었으나 증상의 호전을 보인 연구는 4개였고, 나머지 연구에서는 대조군에 비해 증상이 호전되지 않았다. 그러나 각각의 연구에서 집먼지진드기 알레르겐을 줄이기 위해 사용한 방법이나 그 효과를 평가하는 방법 등이 달라 결과를 함께 비교하기에는 무리가 있다. 여러 가지 방법 중 집먼지진드기 비투과성 커버를 이용한 연구가 현재까지 보고된 연구 중 가장 많은 수의 환자를 가장 객관적인 방법으로 평가하였는데 이 연구에서 임상적 효과를 보이지 못하였기 때문에 집먼지진드기 비투과성 커버를 단독으로 사용하는 방법은 추천하지 않는다[2]. 집먼지진드기 살충제의 효과를 평가한 연구에서는 임상적으로 유의한 효과를 보였으나 아직까지 추천할 정도의 근거는 부족하다. 그러나 집먼지진드기 회피요법이 특별히 유해한 방법은 아니기 때문에 치료의 한 방법으로 고려할 수 있다.
반려동물 알레르겐을 효과적으로 회피할 수 있는 가장 좋은 방법은 반려동물을 키우지 않는 것이다[3]. 공기 필터 사용은 반려동물 알레르겐의 농도를 낮추지 못하였고 비염 증상이 호전되지 않았다[4]. 고양이털 알레르기비염 환자를 대상으로 시행한 무작위대조군연구에서 벽과 바닥 청소, 카펫 제거, 매주 빨래, 집먼지진드기 비투과성 커버 사용 등과 함께 고양이를 2주에 한 번씩 씻기고 침실에 들어오지 못하게 하는 방법을 이용하여 환경관리를 하였을 때 고양이 알레르겐 농도가 감소되고 비염 증상이 호전되었다는 보고가 있다[5]. 현재까지는 반려동물을 키우지 않는 것 이외에 다른 환경관리 방법을 추천할 만한 근거는 부족하다.
곰팡이는 중요한 실내 알레르겐의 하나인데 곰팡이에 대한 회피요법으로는 실내습기를 제거하거나 눈에 보이는 곰팡이를 제거하는 등 주거환경 개선의 효과를 평가한 연구가 많았다. 3개의 무작위대조군연구에서 천식 증상의 호전을 보여주었으나 비염 증상에 대해서는 결과가 일정하지 않았는데 역시 연구 간에 방법론적 차이가 있어 직접 비교가 힘들다[6,7,8]. 현재까지는 곰팡이 알레르기비염 환자의 치료에서 회피요법을 추천할만한 근거는 부족하다.
바퀴 알레르겐은 도시에 사는 알레르기비염 환자의 주된 원인 중 하나이다. 바퀴를 퇴치함으로써 알레르겐의 농도는 줄일 수 있으나[9], 현재까지 바퀴 회피요법의 임상적 효과에 대한 근거는 없다.
2세대 항히스타민제는 H1 수용체에 더 선택적이며, 혈뇌장벽 통과가 상대적으로 적다. 성인에서 1세대와 2세대 항히스타민제 간의 뇌혈관투과성을 비교한 연구 결과, 1세대 50-90%, 2세대는 0-30%의 투과성을 보였다[10,11]. 약제의 효과도 1세대보다 2세대 항히스타민제가 더 빨리 나타나서 장시간 지속되며[12], 1세대 항히스타민제와 달리 loratadine, desloratadine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine과 같은 2세대 항히스타민제는 다른 약제와의 병용치료에 더 안전하다[13]. 특히 1세대 항히스타민제를 과량 복용했을 때 드물지만 부정맥과 같은 중증 부작용이 있을 수 있어 2세대 항히스타민제의 사용을 권고하고 있다[14]. 결론적으로 1세대와 2세대 항히스타민제는 약제 효과에 있어서는 큰 차이가 나타나지 않으나, 보다 안전한 2세대 항히스타민제 사용을 권고한다.
감기 치료에 2세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하다. 그러나 직업상의 이유나 기타 집중을 요하는 경우는 진정작용이 적은 2세대 경구 항히스타민제를 처방할 수 있다. 비알레르기비염 치료에서 항콜린 작용을 가진 1세대 경구 항히스타민제는 도움이 될 수 있으나 2세대 경구 항히스타민제는 효과적이지 않다[15]. 2세대 경구 항히스타민제를 비알레르기비염 환자에게 경험적으로 처방하지만, 환자들의 증상 호전에 도움이 되지 않는다[16]. 반면 비강 내 항히스타민제는 효과적인 것으로 알려져 있다[15,17,18]. 최근의 다기관 무작위임상연구에 따르면 비알레르기비염 환자들에서 비강 내 azelastine을 투여한 그룹이 위약 그룹에 비해 비염 증상이 유의하게 개선되었다[18].
경구 항히스타민제는 표적세포의 H1 수용체 길항작용을 통해 콧물, 재채기, 코 가려움증, 눈 증상에 효과적이나 코막힘 증상은 잘 조절되지 않는다. 비강 내 항히스타민제는 경구 항히스타민제보다 코막힘 증상에 효과적인 것으로 알려져 있지만[19,20], 비강 내 스테로이드제보다는 효과가 떨어진다. 항히스타민제로 충분한 효과를 얻지 못한 환자에서는 비강 내 스테로이드제, 경구 혈관수축제, 류코트리엔 수용체 길항제를 추가하는 것으로 조절한다[21,22,23].
적절한 치료에도 호전되지 않는 알레르기비염 환자에서 항히스타민제를 2배까지 증량하거나 서로 다른 종류의 항히스타민제를 병용할 수는 있으나 근거수준은 높지 않다[24,25,26]. 코막힘 등의 증상에는 두 가지 혹은 그 이상의 항히스타민제를 병용투여해도 단독투여에 비해 효과가 우수하다는 근거가 없으며 오히려 과량 사용 시 중추신경계 억제 및 녹내장, 전립선 비대 등 부작용이 증가할 수 있다.
류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기비염의 중요한 염증매개체인 류코트리엔이 수용체에 작용하는 것을 차단하는 약제로서, 알레르기비염 환자에서 코 증상과 눈 증상 개선에 도움이 된다[27,28]. 류코트리엔 수용체 길항제 단독 치료에 비해 항히스타민제와 병용투여의 상승효과에 대해서는 아직 이견이 있는 상태이며[29,30], 비강 내 스테로이드제와 병용투여는 증상 개선에 더욱 효과적이다[31,32]. 류코트리엔 수용체 길항제는 계절성, 통년성 알레르기비염에 모두 사용할 수 있으며[33], 효과는 항히스타민제와 비슷하나 비강 내 스테로이드제에 비해서는 효과가 낮다[34,35].
천식의 치료에도 류코트리엔 수용체 길항제가 사용되므로 천식이 동반된 알레르기비염 환자에서 특히 유용하다[35,36]. Montelukast는 우수한 안전성으로 6개월 이상의 나이에서 사용할 수 있고, pranlukast는 2세 이상, zafirlukast는 12세 이상에서 사용할 수 있다[35,36].
비알레르기비염은 여러 질환으로 분류할 수 있어 비강 내 스테로이드제의 유용성에 대해 일관되게 기술할 수는 없다[37]. 혈관운동성 비염과 호산구성 비알레르기비염증후군에서는 비강 내 스테로이드제 사용이 증상 조절에 도움이 될 수 있다[38,39,40].
4-8주 정도 비강 내 스테로이드제 사용 시 코막힘을 포함한 증상까지 완화되는 것이 일반적이며, 이후 분무하는 빈도를 반으로 줄여 유지한다. 그러나 환자마다 원인 알레르겐의 종류가 다르고 증상의 중증도와 지속기간이 다르므로 치료 종료 시점을 일괄적으로 정하기는 어렵다[41].
사춘기 이전 소아 통년성 알레르기비염 환자에게 1년간 beclomethasone을 비강 내로 투여하였을 때, 통계적으로 유의한 성장저하가 발생하였다는 보고 이후[42], 비강 내 스테로이드제 사용과 소아 성장 및 시상하부-뇌하수체축의 영향과 관련된 여러 연구가 시행되었다. 최근 주로 사용되는 제제인 mometasone, fluticasone, ciclesonide 등을 1년간 사용한 경우, 통계적으로 유의한 성장저하 및 시상하부-뇌하수체축의 이상은 보고된 바 없다[43,44,45,46]. 그러나 1년 이상 사용 시 전신적 부작용 여부에 대한 근거는 부족하다.
비강 내 스테로이드제의 가장 흔한 부작용은 국소 자극 증상이다. 재채기 등의 국소 자극 증상이 초기에 나타날 수 있으나, 지속적으로 사용하면 수일 내에 사라진다[47,48]. 그 외에도 비강 내 작열감, 건조감, 가피, 코피 등이 발생할 수 있다. 또한 아주 드물게 비중격 천공이 발생할 수 있다[49].
통년성 알레르기비염이 있는 소아 환자에게 비강 내 beclomethasone을 사용하였을 때, 성장 속도가 감소하였다는 연구논문이 발표되기도 하였지만[42], 최근 개발된 약제(mometasone, fluticasone, ciclesonide)는 전신적인 흡수가 거의 없고 시상하부-뇌하수체축에 영향을 주지 않으며, 단기간의 성장 속도에는 차이가 있더라도 최종 성인 신장에는 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었다[46].
알레르기결막염은 알레르기비염의 흔한 동반질환 중 하나이다. 경구 항히스타민제, 비강 내 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제, 비강 내 스테로이드제 및 알레르겐면역요법은 모두 알레르기결막염의 증상을 호전시킨다[17]. 무작위대조군연구들을 바탕으로 한 체계적 문헌고찰에 의하면 비강 내 스테로이드제는 경구 항히스타민제, 비강 내 항히스타민제와 동등하게 알레르기결막염의 증상을 호전시켰다[21,50,51]. 성인 계절성 알레르기비염 환자에서 fluticasone 비강 내 스테로이드제는 통계적으로 유의하게 알레르기비염에 동반된 알레르기결막염의 증상을 호전시켰다[52,53]. 고령에서 비강 내 스테로이드제 사용과 백내장 발생 사이의 관련성이 보고된 바 있어 주의를 요한다[54]. 알레르기비염에 동반된 알레르기결막염에서 알레르기비염 치료제를 사용함에도 불구하고 결막염의 증상이 조절되지 않는 경우 일차적으로 항히스타민제 또는 비만세포안정제 점안액을 추가할 수 있다. 그럼에도 조절되지 않는 심한 증상을 호소하는 경우 약한 강도의 스테로이드 점안액을 단기간(1-2주) 사용할 수 있다[55]. 스테로이드 점안액을 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염을 초래할 수 있으므로 이에 대한 안과적 추적관찰이 필요하다.
기존의 치료에 반응이 없는 알레르기비염에서 경구 스테로이드제의 사용에 대한 체계적 문헌고찰이나 무작위대조군연구는 없으며, 스테로이드제의 용량이나 투여경로, 용량 반응 관계에 대한 비교논문도 없다. 알레르기비염의 치료에서 경구 스테로이드제의 일상적인 사용은 권고되지 않는다. 다만, 기존의 약물에 반응이 없거나 약물 부작용으로 다른 약물의 사용이 곤란한 경우에 증상 조절을 위해 단기간 경구 스테로이드를 사용할 수 있다(prednisolone 0.5 mg/kg, 5-7일).
알레르기비염에서 경구 스테로이드제는 위약에 비해서 통계적으로 유의한 치료 효과를 보였다[56]. 전신 스테로이드제는 비강 내 스테로이드제가 도달할 수 없는 부분까지 효과를 나타낼 수 있어 단기간 경구 스테로이드제의 사용은 중증 알레르기비염 및 비용종 환자에게 도움이 될 수 있다[57,58]. 단기간 전신 스테로이드의 사용에 대한 부작용 발생의 증거는 없다. 그러나 소아, 임산부 및 스테로이드제 금기 환자의 경우는 주의하여 사용한다.
알레르기비염에서 스테로이드 1회 근주가 다른 치료제들에 비해서 더 효과적이라는 근거는 부족하다. 주사부위 통증, 생리불순, 안면홍조, 피로, 신경과민, 주사부위 피부위축, 위궤양, 근육경련, 포도막염 등이 부작용으로 보고되었다[59,60]. 비록 드물지만 스테로이드 근주의 부작용 및 합병증의 발생을 고려하면 고용량 스테로이드 근주의 사용은 권고되지 않는다. 특히 반복적인 주사는 금기다.
국소 혈관수축제는 특히 코막힘을 호소하는 환자에서 혈관을 수축시킴으로써 증상을 신속히 호전시키는 데 도움이 된다[61,62]. 그러나 국소 혈관수축제의 3-7일 이상 지속적 사용은 α-교감신경 수용체의 하향조절로 인해 반동성 비갑개 비대를 유발하므로 장기적인 치료제로서 추천되지 않는다[63].
비갑개 비대로 인하여 코막힘이 심한 환자의 경우 비강 내 스테로이드제의 효과적인 사용을 위해, 또한 코막힘으로 인해 수면을 방해받는 환자에서 효율적인 수면을 위해 국소 혈관수축제를 일주일 이내로 단기간 사용 가능하다. 6세 이하 소아에서는 특히 사용에 주의를 요한다[32,63].
항히스타민제의 경우 지속적 유지치료가 간헐적 치료에 비해 알레르기 염증과 증상조절에 모두 효과적이다[64,65,66]. 지속적 유지치료가 간헐적 치료보다 삶의 질과 증상의 개선에 모두 효과적이나 의료 비용이 더 높아 비용효과분석에 대한 연구가 필요하며, 장기간 사용 시 안전성 입증이 필요하다[67]. 약제 안전성과 부작용을 고려하였을 때, 혈뇌장벽을 최소한으로 통과하는 2세대 항히스타민제를 지속 유지치료에 권고한다[67]. 비강 내 스테로이드제의 효과는 분무 후 최소 4-7일 이후에 나타나므로 간헐적 치료는 적합하지 않다[68]. 계절성 알레르기비염에서는 꽃가루가 비산하기 2-4주 전부터 끝날 때까지 지속적으로 치료를 유지할 것을 권고한다[69]. 비강 내 스테로이드제와 2세대 항히스타민제의 장기간 유지치료는 유병 기간, 중증도, 연중 증상 지속 기간, 약제 선호도, 약제 반응 등을 고려하여 개인별 맞춤 치료를 권고한다.
알레르기비염 환자에서 감기 증상이 심해지는 경우 코막힘, 콧물 등의 증상 정도에 따라 기존의 치료를 유지하면서 대증적 치료를 추가한다. 중이염이나 부비동염이 동반되면 필요에 따라 항생제를 사용할 수 있다[32,70].
항히스타민제는 주로 재채기, 코 가려움증, 콧물 등 히스타민에 의해 매개되는 증상에 대해 효과를 보이나 코막힘에 대한 효과는 적은 편이다[71]. 비강 내 스테로이드제는 코막힘을 포함한 알레르기비염의 모든 증상에 대해 가장 효과적이다. 그러나 심한 코막힘 증상을 호소하는 환자의 경우 하비갑개가 크게 비대되어 있는 경우가 흔하며, 이로 인해 비강이 완전히 폐쇄되어 있어 비강 내 스테로이드제 약물이 점막에 골고루 분사되기 어렵다. 또한 비강 내 스테로이드제는 치료 시작 후 대개 5-7일 이후에 최대 효과를 나타내므로, 증상이 심한 환자의 경우 이 기간 동안의 코막힘을 해결하기 위한 다른 치료방법이 필요하다.
결론
알레르기비염의 치료에 있어, 적절한 회피요법과 함께
2세대 항히스타민제, 비강 내 스테로이드제 또는 류코트리엔 수용체 길항제 등을 단독 혹은 병용하여 사용할 수 있다. 비강 내 스테로이드제는 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않으며, 소아의 최종 신장에 영향을 미치지 않는다. 따라서 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전하다. 위의 치료제들을 사용하였을 때 조절되지 않는 알레르기비염에서 경구 스테로이드제를 단기간 사용할 수 있으나, 고용량 스테로이드 근주는 권장하지 않는다. 국소 혈관수축제는 의인성 비염 등의 부작용을 피하기 위해 일주일 이내의 짧은 기간 동안만 사용할 것을 권장한다.
이러한 알레르기비염 치료의 지속적 유지 여부는 환자의 특성에 따라 맞춤형으로 결정하는 것이 바람직하며, 치료 중 감기, 중이염, 부비동염 등이 동반되었을 때에는 증상에 따른 대증적 치료, 또는 항생제를 추가할 수 있다. 특히 코막힘을 심하게 호소하는 환자의 경우, 증상을 빠르게 해소하기 위해 경구 혹은 국소 혈관수축제, 비강 내 항히스타민제, 그리고 수술적 치료 등을 고려할 수 있다.
Peer Reviewers' Commentary
이 논문은 1월호 “임상의를 위한 알레르기 비염 진료지침: 진단”에 이은 내과적 치료에 대한 진료지침으로 연속선상에서 국내의 실정에 맞는 치료에 대한 지침을 제시하고 있다. 일차진료의사들이 알레르기 비염 환자를 치료하는데 있어 근거수준에 맞는 맞춤형 치료를 제공하는데 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 다만, 알레르기 비염에 사용되는 약제들이 다양한 만큼 성분별 임상적 효과 및 비교 등에 대한 내용이 포함된다면 임상현장에서의 구체적인 활용에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
[정리: 편집위원회]
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