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J Korean Med Assoc. 2024;67(7):442-448

Publication date (electronic) : 2024 July 10

doi : https://doi.org/10.5124/jkma.2024.67.7.442

Belong Cho, MD^,1,2, Hayoung Shim, MSc²

¹Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

²Institute on Aging, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

조비룡^,1,2, 심하영²

¹서울대학교 의과대학 서울대학교병원 가정의학과

²서울대학교 의과대학 노화고령사회연구소

Corresponding author: Belong Cho E-mail: belong@snu.ac.kr

Received 2024 March 17; Accepted 2024 May 10.

Trans Abstract

서론

노쇠는 항상성을 유지할 수 있는 생리적 예비력(내재적 능력)이 감소하여 외부의 스트레스에 취약한 상태로[1], 노년기 건강관리에 있어 중요한 임상적 증후군 중 하나이다. 한 가지 원인으로 발생하는 질병이라기보다 여러 기관에서 기능이 감소하여 나타나는 노인증후군의 하나로 볼 수 있다. 노쇠한 경우 작은 스트레스에도 크게 반응하고, 오래 반응하는 특징을 가지고 있다(Figure 1) [2]. 노쇠로 인한 전반적인 기능 저하는 낙상, 장애 등의 부정적 예후의 가능성을 높이고, 장기적으로는 돌봄 요구가 증가하여 입원, 장기요양시설 입소, 사망까지 이어질 수 있다[2,3]. 최근 국내 연구에 따르면, 65세 이상 고령층의 약 23.1%가 노쇠, 약 32.7%가 전노쇠 상태이다[4]. 약 절반의 고령인구가 노쇠 또는 전노쇠 상태로, 국내 노쇠 인구에 대한 대책 마련이 필요한 시점이다. 최근 노쇠를 적시에 발견하여 적절한 서비스를 제공하는 것에 대한 중요성이 높아지면서 지역사회의료, 일차의료 분야에서 관심이 많아지고 있다.

Figure 1.

Responses to a stressor according to the functional abilities or intrinsic capacities. Illustrated by the author.

임상적으로 노쇠한 고령층은 의도하지 않은 체중 변화가 있거나, 근육량 감소와 근력저하, 요실금, 식욕 감퇴, 청력 또는 시력 감소 등의 증상을 동반한다. 또한 인지기능 저하나 치매, 우울증 등을 앓고 있는 경우 노쇠할 가능성이 높다. 이처럼 노쇠는 다양한 형태로 증상이 나타날 수 있기에 한 가지 측면에서 진단과 평가가 이루어지는 것이 아니라 다각적인 평가를 통한 종합 관리가 필요하다. 이에 학제 간 조정된 통합 치료계획을 위해 노쇠한 고령층의 의학적, 심리적, 기능적 능력을 진단하는 과정으로 노인포괄평가(comprehensive geriatric assessment)를 활용하는 것을 권고한다[5].

현재까지 노쇠를 진단하는 최적 표준(gold standard)은 없으며, 각각의 임상 현장에서 활용하기 적합한 진단 도구를 통해 노쇠를 확인한다[1]. 주로 지역사회에서는 비교적 간편한 스크리닝 도구를, 일차의료 현장에서는 혈액 또는 임상검사 결과를 활용할 수 있는 도구를, 돌봄 현장에서는 다양한 요구 사정(needs assessment)을 위한 종합적인 평가도구 등을 활용하는 등 다양한 방법으로 노쇠를 진단한다. 노쇠를 정확하게 진단하는 것에 초점을 두는 것이 아니라, 노쇠 위험이 높거나 노쇠한 사람을 적시에 발견하여 관리가 필요한 영역에 서비스를 제공하는 것이 하기 때문일 것으로 생각된다.

요약하면, 노쇠는 빠른 진단과 적절한 관리가 매우 중요한 임상적 상태로, 국내 고령인구의 약 50%가 노쇠 위험이 있다. 일차의료, 지역사회에서 노쇠한 고령층을 조기에 발견하여 의학적, 심리적, 사회적으로 적절한 관리가 필요하기에 이번 특집에서는 대표적인 노쇠의 진단 방법을 소개하고, 다양한 방법을 통해 노쇠로 진단된 고령층을 관리하는 방법을 중점적으로 다루고자 한다.

노쇠의 진단

노쇠 임상 진단에 사용되는 도구는 다양하게 분류할 수 있다. 신체적 특성에 따른 진단, 생물학적 지표를 통한 진단, 누적된 건강 저하 지표를 통한 진단, 의사의 판단, 자가 보고, 신체기능 기반 평가, 다영역 평가에 따른 진단 등이 있다. 일반적으로 노쇠의 진단을 위해 Fried 등[6]이 개발한 frailty phenotype과 Rockwood와 Mitnitski [7]가 제안한 frailty index가 가장 많이 활용된다. 전자는 악력 감소(weakness), 보행속도 감소(slow gait speed), 신체활동량 감소(low physical activity), 탈진(exhaustion), 의도하지 않은 체중 감량(unintentional weight loss) 여부를 평가하여, 3개 이상일 경우 노쇠군으로 진단한다[6]. 후자는 임상적으로 건강상태의 저하가 있는 개수를 전체 검사항목 수로 나누어 지수화하여 노쇠를 진단한다[7]. 인지기능, 감각기능, 신체기능, 영양상태, 정서상태 등 다방면으로 평가해 frailty index를 계산하여 점수가 높을수록 노쇠 위험이 높다고 판단하고, 노쇠한 정도에 따라 9개의 단계로 분류한다. 이상의 대표적인 노쇠 진단 도구는 임상에서의 활용도를 높이고자 한국어판이 개발된 바 있다[8,9]. 간단한 설문이나 기본적인 건강상태 평가를 통해 편리하게 진단할 수 있기에 적극적으로 활용하기를 권한다(Tables 1, 2) [8,9].

Table 1.

English and Korean versions of the frailty phenotype questionnaire

Table 2.

English and Korean versions of clinical frailty scale

최근 의료데이터의 활용이 많아지면서 전자의무기록을 통한 electronic frailty index, 건강보험 청구자료를 통한 claims-based frailty index 등으로 노쇠를 진단하기도 하며, 일상의 라이프로그 데이터를 수집해 인공지능을 활용한 노쇠 위험요인 평가방법 개발이 시도되고 있다[10,11]. 또한 병·의원에서 일상적으로 수집하는 검사 결과를 바탕으로 인공지능 분석을 통해 노쇠 관련 주요 바이어마커들을 발굴하는 연구도 활발히 진행 중이다. 유럽 4개의 주요 노인 코호트 자료를 바탕으로 한 연구결과, pro B-type natriuretic peptide, cardiac troponin T, soluble receptor for advanced glycation end products가 노쇠 위험을 높이는 주요 바이오마커로 확인되는 등[3] 빅데이터 분석을 통한 다양한 노쇠 진단 방법이 연구되고 있다.

한편, 노쇠는 다양한 영역에서의 기능 저하로 인해 스트레스에 매우 취약한 상태이기 때문에 단편적으로 노쇠를 평가하는 것은 관리 측면에서 제한된 정보를 제공한다. 이에 최근 노인병학에서는 노인포괄평가를 통한 노쇠의 진단과 관리 계획 수립을 권장하고 있다. 노인포괄평가는 동반질환, 신체기능, 정서상태, 인지기능, 영양상태, 약제복용상태, 노인증후군 여부 등 다면적으로 평가하는 도구이다(Figure 2) [1,12]. Harrison’s Principles of Internal Medicine에서는 노인의 건강상태와 돌봄 요구를 평가하는 가장 좋은 방법으로 노인포괄평가를 소개한다[5]. 주요한 문제의 영역을 파악하고 우선 순위를 결정하여 관리의 목표를 세우는 데 노인포괄평가에 목적이 있다. 노쇠 진단에 있어 frailty phenotype 등 간단한 항목으로 진단하는 부분은 진료현장에서 시간적 측면에서 효과적이나 관리 전략을 수립하는 데는 정보가 부족하다는 제한이 있다. 이에 노인포괄평가를 함께 검사하는 것이 바람직하며, 평가 결과를 바탕으로 다학제팀이 협력하여 계획을 세운다면 노인 중심 통합 관리의 초석이 될 것으로 생각된다.

Figure 2.

The assessment domains of comprehensive geriatric assessment. ADL, activity of daily living. Illustrated by the author.

노쇠의 관리

1. 노쇠 관리의 개요

노쇠는 적절한 시기에 관리한다면 가역적인 것으로 알려져 있다[13]. 일차적으로는 노쇠를 예방하는 것이 가장 중요하며, 비교적 젊은 나이부터 관리를 시작하는 것이 효과적일 수 있다[14]. 노쇠하거나 노쇠 위험이 높은 경우 위험요인의 누적을 관리하고, 다학제적 관리를 통해 잔존 기능을 향상 또는 유지하는 것이 방향으로 접근이 필요하다. 이상적인 방법으로는 노인포괄평가를 통해 관리가 필요한 영역을 확인하여 개인 맞춤형 관리를 계획하고 진행하는 것이 좋다. 수정가능한(modifiable) 영역과 집중적으로 관리해야 할 영역 위주로 우선 순위를 정하고 돌봄 계획을 수립하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 가령, 고령자의 상태에 따라 노쇠 관리를 다음과 같은 방법으로 접근할 수 있다(Figure 3). 질병 이환 상태, 노쇠 상태, 환자의 개별 특성을 고려하여 노쇠 관리의 우선 순위로 설정할 수 있다. (1) A/B/C+G: 질병으로 인한 노쇠/기능 저하가 있는 경우; (2) D/E/F+G: 질병은 없지만 노쇠/기능 저하가 있는 경우; (3) A/B/C+H: 질병은 있지만 노쇠/기능 저하가 없는 경우; (4) D/E/F+H: 건강군, 질병과 노쇠/기능 저하 모두 없는 경우. (1)의 경우에는 질병 치료가 되지 않아 질병으로 인한 노쇠/기능 저하가 있는 경우로, 이환된 질병을 우선적으로 치료하고, 질병 때문에 저하된 기능을 호전 및 유지시키는 것을 목표로 관리하는 것이 합리적이다. (2)의 경우에는 질병은 없으나 노쇠/기능 저하가 있는 경우로, 질병으로 인한 기능 저하가 아니기 때문에 집중적인 노쇠 관리가 필요한 경우라고 할 수 있다. 노인포괄평가를 통해 기능이 저하된 영역을 파악하고 맞춤형 노쇠 관리가 중요하다고 할 수 있다. (3)의 경우에는 (1)의 경우와 마찬가지로 이환된 질병을 우선적으로 치료하고, 치료 이후 기능 상태의 호전을 확인하고 궁극적으로는 노쇠를 예방하는 데 초점을 두는 것이 바람직하다. 마지막으로 (4)의 경우는 건강한 군으로 기능이 좋을 때부터 장기적으로 노쇠를 예방하는 것을 목표로 예방적 접근을 권고한다. 단, (1-4) 경우 모두 복합 질환 이환인 경우 더욱 정교한 치료계획이 필요하며, 이상의 대략적인 원칙을 가지고 환자의 개별 특성을 고려하여 치료계획에 있어 환자 중심 의사결정을 권장한다.

Figure 3.

Example of approach to frailty management principles. Illustrated by the author.

2. 노쇠 관리 가이드라인

임상 현장에서의 권고되는 노쇠 관리 국제가이드라인은 International Conference of Frailty and Sarcopenia Research guideline [15], National Institute for Health and Care Excellence guideline, Integrated Care for Older People guideline, British Columbia (Canada) guidelines for the early identification and management of frailty, Asia-Pacific guidelines for the management of frailty 등이 있다[1]. Asia-Pacific clinical practice guidelines for the management of frailty는 유효한 평가도구를 통한 노쇠 검사와 신체활동의 증진, 복용 약제 관리는 강력하게 권고되며, 피로 또는 탈진의 원인을 확인하고, 의도하지 않은 체중 감소를 확인하고, 비타민D를 복용하는 것은 환자의 특성에 따라 조건적으로 권고한다(Table 3) [16].

Table 3.

Asia-Pacific clinical practice guidelines for the management of frailty.

한편, 국내에서는 대한가정의학회 및 유관학회의 노쇠 관리 임상 가이드라인, 한국노인노쇠코호트사업단 연구팀에서 개발한 일차의료 노쇠 예방 가이드라인이 있다(Table 4) [17,18]. 대한가정의학회에서 권장하는 가이드라인 중 근거 수준이 높고 권장 정도가 높은 항목은 다음과 같다. 진단과 평가에 있어 70세 이상의 지역사회 거주 노인에게 노쇠 스크리닝 검사를 하는 것을 권장하며, 검증된 평가도구를 이용하는 것을 권장한다. 노쇠로 진단된 환자에게는 노인포괄평가를 추가적으로 하는 것을 권장한다. 또한, 중재와 모니터링 측면에서는 복용 약제를 검토하고, 불필요한 약제는 중단하고, 필요한 약제가 있다면 다른 약제와 상호작용이 있는지 등을 검토하는 것을 권장한다. 또한 노쇠로 진단된 환자에게는 저항성운동, 유산소운동, 균형운동 등의 신체활동과 체중 감소 및 영양상태를 평가하는 것이 권장한다.

Table 4.

Korean clinical practice guideline for managing frailty in primary care settings

한편, 한국노인노쇠코호트사업단 연구팀에서 권장하는 노쇠의 주요 관리 영역은 신체활동(physical activity), 회복탄력성(resilience), 구강 건강(oral health), 만성질환 관리(management of non-communicable diseases), 사회 참여(involvement in society), 금연(smoking cessation), 균형 잡힌 식단(eating various kinds of food)으로, 앞 글자를 따 PROMISE 노쇠 관리 영역으로 기억하면 쉽다. 노쇠의 적절한 관리를 위해 신체적으로는 복합 운동을 수행하는 것이 권장되며, 정신적으로는 정신건강 전문가와 함께 심리적 문제를 관리하는 것이 필요하다. 또한 치아 상태의 관리와 적극적인 만성질환의 관리가 요구된다. 복용 중인 약제는 규칙적으로 검토하는 것이 필요하다. 또한 사회적 측면에서는 사람을 자주 만나는 것뿐만 아니라 자신과 배우자를 잘 돌보는 것을 권장한다. 금연과 균형 있고 충분한 식사 또한 중요하다. 이상의 국내외 가이드라인 검토를 통해 노쇠 관리에 있어 어느 한 영역만 관리하는 것이 아니라 포괄적인 평가에 기반한 종합적인 관리를 제안하는 바다.

결론

노쇠는 생리적 예비력 감소로 인한 취약 상태로, 다양한 질병의 원인이 될 수 있는 증후군이다. 현재 국내 고령인구의 약 1/2가 노쇠 위험에 처해 있고, 고령인구가 증가함에 따라 국내 노쇠 인구의 관리는 매우 필요한 시점이다. 노쇠 진단은 Fried 등[6]과 Rockwood와 Mitnitski [7]의 방법 등을 포함한 다양한 도구를 사용하며, 최근에는 전자의무기록이나 빅데이터를 활용한 방법도 연구되고 있다. 노쇠 관리는 노인포괄평가를 기반으로 한 개인 맞춤형 접근이 필요하며, 국제 및 국내 가이드라인을 통해 신체활동 증진, 영양 관리, 만성질환 관리 등 다면적인 접근을 권장한다.

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