서론
신체 활동은 골격근에 의해 생성되어 기초 대사량 이상의 에너지 소비를 요하는 의미 있는 움직임을 뜻한다. 신체 활동은 운동, 스포츠, 일상생활, 직업, 여가와 이동을 위해 수행되는 신체 활동 등을 광범위하게 포함하는 개념이다. 운동은 신체 활동의 하위 개념으로, ‘신체 능력을 개선하거나 유지하는 것을 최종 혹은 중간 목표로 하는, 구조화되고 반복적인 활동’으로 정의한다[1,2]. 세계보건기구(World Health Organization) 및 미국스포츠협회(American College of Sports Medicine)는 일반 인구에서 신체 활동을 장려하기 위해 국제적으로 승인된 권고안을 제시하고 있다[2,3].
골관절염과 류마티스 관절염은 전 세계적으로 통증과 장애의 주요 원인으로, 신체 활동이 질병의 활동성과 기능 개선에 미치는 긍정적 효과에 대해서는 여러 연구를 통해 밝혀진 바 있다[4-7]. 관절염 환자들은 일반적으로 정상인에 비해 신체 활동이 적은데, 의료 제공자와 임상가들이 운동에 의해 관절 손상이 발생 혹은 악화될 것을 우려하여 신체 활동을 제한하는 경향성이 있는 점도 하나의 원인으로 지목되고 있다. 이 논문에서는 최신 문헌 고찰을 통해 대표적인 골관절염(무릎, 엉덩이, 손, 다관절)과 류마티스 관절염에서의 운동 효과와 그 근거수준에 대해 알아보고자 한다.
무릎 골관절염 환자를 위한 운동
골관절염은 전 세계적으로 3억 명 가량의 환자가 이로 인한 활동 제한을 겪고 있을 정도로 흔한 근골격계 질환이다[8]. 무릎 관절은 골관절염이 가장 흔히 발생하는 부위로, 45세 이상 성인의 30%가량에서 방사선학적으로 골관절염 소견이 관찰되고, 이 중 절반가량에서 무릎 증상을 호소하는 것으로 보고되었다[9,10]. 무릎 골관절염 환자들은 통증, 관절 강직, 신체 기능 저하를 겪게 되고, 부가적으로 부정적인 심리사회학적 스트레스를 경험할 수 있다[11]. 일생동안 유증상 무릎 골관절염에 이환될 위험은 비만인 경우 19.7%로, 10.9%의 정상 체중 군에 비해 유의하게 높은 것으로 보고되었다[12]. 적절한 체중 유지와 함께 운동 요법은 무릎 관절염의 보존적 치료법 중 핵심을 이루는 중재 수단으로, 환자의 통증을 완화하고 신체 기능과 삶의 질을 개선하는 것으로 알려져 있다[13-15].
운동 요법은 Osteoarthritis Research Society International (OARSI), American Academy of Orthopaedic Surgeons, American College of Rheumatology (ACR) 가이드라인 등 무릎 골관절염을 대상으로 한 여러 임상 지침에서 높은 근거수준에 따라 강력하게 추천되고 있다(Table 1) [14-19]. 많은 임상가들과 환자들이 골관절염에 가장 적합 한 운동이 무엇인지, 운동의 강도와 시간 및 빈도는 어느 정도가 적절한지에 대해 궁금증을 갖고 있지만, 현재의 의학적 근거만으로는 구체적으로 특정 운동 처방을 추천하기에는 무리가 있는 실정이다[14,15,20]. 대부분의 가이드라인에서 운동의 강도와 빈도를 언급하지 않을 뿐더러, 몇몇 문헌에서 추천하는 특정 운동의 경우도 대부분 특정 전문가의 개인적인 의견에 기반하고 있다.
수많은 문헌에서 무릎 골관절염 환자에게 시행 가능한 운동의 종류를 광범위하게 제시하고 있고, 유산소 운동의 역할이 강조되어 왔다[15,19,20]. 이 중 특히 걷기 운동이 많이 소개되었는데, 트레드밀을 이용하거나 지도자의 감독 하 혹은 커뮤니티 기반으로 시행하는 등 다양한 형태로 적용되었다. 걷기 이외에도 자전거 타기와 근력 강화 운동, 저항성 운동, 등척성 운동도 소개된 바 있으며, 근력을 강화하고 감각운동 조절을 개선하며 기능적 안정성을 도모할 목적으로 신경근조절 훈련(neuromuscular training)을 적용한 연구도 있었다. 이외에 수중 운동은 유산소 운동의 효과뿐 아니라 관절가동범위 회복 효과를 기대할 수 있다는 측면에서 일부 가이드라인에서 조건부로 추천된 바 있다[21]. 균형잡기 운동(balance exercise)은 체위를 안정화하고 조절하는 능력을 증진시킬 목적으로 시행하는데, 관절염 환자에서 낙상의 위험도를 감소시키는 효과가 있을 것으로 기대되었다. 하지만 이를 뒷받침할 만한 양질의 의학적 연구는 부족하기에, 조건부로만 추천된다[15]. 대한민국에서는 다소 생소한 운동이지만, 태극권(Tai chi)이라는 중국의 전통 운동이 무릎 골관절염에서 효과가 큰 것으로 보고되었기에 몇몇 가이드라인에서 강력하게 추천되며, 요가는 이보다 양질의 연구가 부족하여 조건부로만 추천된다. 상기 두 가지 운동은 신체적 활동뿐 아니라 심리사회학적 요소들을 고려한 명상 기법 등이 결합된 형태의 요법이라는 공통점이 있다.
이처럼 많은 운동들이 소개되었지만, 무엇보다 환자에게 운동 처방을 할 때에는 개인별 운동 선호도와 접근성을 중요시해야 하고, 참여에 제한이 있을 만한 요소는 없는지 파 해야 한다. 특정 운동 처방이 우월하다는 의학적 근거는 미비하지만, 전문가의 재량에 따라 가능한 한 환자에게 구체적인 운동법에 대해 조언해 줄 것을 권고한다.
일반론적으로, 운동 프로그램은 환자 단독으로 수행하는 것보다는 물리치료사의 감독하에 진행하는 것이 더욱 효과적이다. 또한, 자기 효능감(self-efficacy) 및 자기 개입(self-management), 체중 감량 프로그램과 결합하여 운동을 수행할 시 더욱 큰 효과를 기대할 수 있다[15]. 체중 감량은 과체중인 환자들에게는 강력하게 추천되는데, 체중 감소의 정도와 관절염 증상 및 기능 호전 정도 간의 유의미한 상관성이 보고된 바 있다[22]. 총 체중의 5% 이상을 감량할 시 임상적 호전을 기대할 수 있으며, 체중 감량 구간이 5-10%에서 10-20%, ＞20%로 증가할 시 임상적으로 유의미한 효과는 더욱 증대될 수 있다[15].
엉덩이 골관절염 환자를 위한 운동
엉덩이 골관절염은 연간 10만 명당 88명의 발생률을 보이는 비교적 흔한 질환으로, 무릎 관절염과 함께 관절 치환술을 가장 흔하게 시행하는 적응증이기도 하다[23,24]. 엉덩이 부위 통증과 관절 강직, 불안정성, 잠김(locking) 등의 증상이 발생하며, 심한 경우 보행 제한 등 기능 저하를 동반하기도 한다. 엉덩이 골관절염 환자의 통증은 무릎 골관절염 환자에 비해 강도가 높은 것으로 보고되고 있다. 엉덩이 골관절염에 대한 대부분의 연구들과 임상 진료 지침에서는 해당 질환을 무릎 골관절염과 하나의 범주로 묶어서 언급하고 있는데, 이는 엉덩이 골관절염에 대해 독립적으로 수행된 연구의 숫자가 절대적으로 적기 때문이다[21]. 대부분의 가이드라인에서는 운동을 강력하게 추천하고 있으며, 특히 유산소 운동(걷기, 자전거 타기, 수영 등)과 근력 강화 운동을 핵심 치료법으로 소개하고 있다[14-16,18,21,25]. 이외에 직접적인 근거가 부족하기는 하지만, 태극권과 요가와 같은 심신 단련 운동도 경우에 따라 추천된다. 자기 관리 프로그램과 인지행동 치료 역시 조건부적으로 추천된다[15,18,21] 하지만 운동 강도와 지속 시간 등에 대해 구체적인 추천 사항은 없는 상황이다.
손 골관절염 환자를 위한 운동
손 부위는 무릎, 엉덩이 관절과 함께 성인에서 퇴행성 골관절염이 흔히 발생하는 부위이다[26]. 손 골관절염 환자들은 흔히 통증과 관절 강직을 호소하고, 악력이 감소되어 일상생활에 어려움을 겪기도 한다. 한 연구에 따르면 손 골관절염을 앓고 있는 여성의 경우, 나이와 성별이 보정된 정상 대조군에 비해 악력이 60% 이하로 감소되어 있고 일상생활 참여에 제한이 있는 것으로 보고되었다[27].
손 골관절염 환자에서 운동 요법의 효과에 대한 연구는 무릎이나 엉덩이 부위에 비해 덜 되어 있어 의학적 근거는 상대적으로 부족하다. 현재까지 알려진 손 골관절염 치료의 주된 흐름은, 완치를 목표로 하기보다는 증상을 완화하고 관리하는 데에 초점을 두고 있다. European League Against Rheumatism 가이드라인과 ACR 가이드라인 모두에서 모든 단계의 손 골관절염 환자에서 운동 요법을 주요 치료법으로 추천하고 있는 반면, 체중 감량은 그 효과가 입증된 바 없어 추천되지 않는다[15,28]. UK National Institute for Health and Care Excellence의 가이드라인에 따르면, 증상이 있는 골관절염 환자에서 운동 요법이 핵심 치료이기는 하지만 손 관절염 환자에서 그 효과는 제한적이며, 타 부위 골관절염과는 치료 메커니즘이 다를 것이라고 언급하고 있다[17].
한 체계적 문헌 고찰에 따르면, 손 골관절염 환자에서 운동 요법은 통증을 완화시키고 손가락 경직을 완화시키나, 그 효과 지속 기간은 일시적인 것으로 보고되었다. 또한, 운동과 삶의 질의 연관성에 대해서도 근거가 부족한 것으로 보고되었다[29]. 이처럼 손 골관절염 환자에서 운동 요법의 효과가 제한적이고 추천 정도에 대해서도 전문가들의 의견이 분분하지만, 운동 요법의 부작용에 대해서는 보고된 바가 극히 드물다.
다관절 골관절염 환자를 위한 운동
2019년도에 출판된 OARSI 가이드라인에서 다관절 골관절염에 대해 언급하고 있다. 핵심 치료로서 운동을 소개하고 있고, 특히 체계적인 육상 기반 운동 프로그램을 강력하게 권고하고 있다[19]. 세부적으로는 근력 강화와 심폐, 균형, 신경근조절 운동을 단독 혹은 병합하여 시행하도록 추천하고 있다. 직접적인 근거는 없지만, 태극권이나 요가와 같은 심신 운동(mind-body exercise)과 식이 조절을 통한 체중 조절, 자기 관리 프로그램을 조건부로 추천하고 있는데, 해당 요법들은 무릎 골관절염에서 그 효능과 안전성이 어느정도 입증되었기 때문이다.
류마티스 관절염 환자를 위한 운동
류마티스 관절염은 전신적인 자가 면역 질환으로 유병률은 0.1에서 2%가량으로 보고되고 있다[30]. 해당 질환은 만성 경과를 보이고 관절 내 염증과 손상, 관절 외 증상을 동반할 수 있으며 신체적, 심리적, 사회경제적 부담을 가중시키는 질환으로 알려져 있다[3,4,30]. 류마티스 관절염 치료에 있어 비스테로이드성 소염제와 생물학적 제재 등의 약물 치료가 주류를 이루지만, 운동 치료의 효과에 대해서도 널리 알려져 있다. 운동 요법은 일반 운동 요법과 수력 운동 요법, 관절 특정 프로그램(예: 수부 혹은 족부)이 포괄적으로 권장된다[31-33]. 운동을 통해 관절 유연성을 증가시키고, 근력과 기능적 호전 혹은 유지를 기대할 수 있다.
결론
관절염에 관한 다양한 임상 진료 지침에서는 운동 요법을 높은 권고 수준으로 권장하고 있다. 하지만 이들 중 어느 것도 특정 운동의 유형과 강도, 빈도 등에 대해 구체적으로 명시하고 있지 않기에, 실제 임상 진료에 어떻게 적용시켜야 할지에 대해서는 명확하지 않은 실정이다. 공중 보건학적인 관점에서 권고 수준에 부합하는 운동 및 신체 활동의 효과와 안전성에 대한 근거는 류마티스 및 골관절염 환자들을 대상으로 하여서는 아직 충분히 검토되지 않은 실정이지만, 운동 처방 시 유용한 참고 자료이다. 여러 제한점에도 불구하고 운동 요법은 관절염 환자에서 강력한 치료 도구로 여겨지며, 향후 양질의 연구를 통해 구체적인 중재법 개발이 필요할 것이다.
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