서론
복부 수술 후 통증 조절은 환자의 만족도와 재원기간에 영향을 미칠 뿐만 아니라, 수술 후 이환율이나 사망률과 밀접하게 연관되어 있다[1]. 적절한 진통을 제공하는 것이 수술 후 환자의 회복 및 만족도에 중요한 역할을 한다. 복부 수술은 다양한 환자가 여러 질환에서 시행 받고 있으며, 수술의 종류도 많아 통증의 정도와 위치가 광범위하다. 따라서 각각에 따른 진통 역시 달리 적용되어야 한다. 적절하지 못한 진통은 회복을 더디게 할 뿐만 아니라 아편유사제의 사용도 증가시킨다[2]. 이에 더해 지속적인 아편유사제의 사용 및 의존성을 유발하게 되고 수술 후에도 통증이 지속되는 상황에 이르기도 한다[3]. 수술 후의 통증은 수술에 따른 효과가 가장 크겠지만, 같은 수술에서도 환자마다 느끼는 통증의 정도는 다양하다. 통증 조절을 시행함에도 불구하고 복부 수술 후 중등도 이상의 통증을 호소하는 비율은 30-55%로 상당히 높다[4].
수술 후 회복 향상 프로그램(enhanced recovery after surgery, ERAS)의 핵심이라고 할 수 있는 복합진통(multimodal analgesia)은 수술 후 스트레스에 대한 반응과 통증을 줄이고 단일 약제 과다사용에 의한 부작용을 줄이며, 수술 후 보행과 일상으로의 복귀를 빠르게 한다. 수술적인 접근이 점차 최소 침습적으로 발전하면서, 통증 조절 전략 역시도 이에 맞추어 적절한 진통을 제공하는 것이 필요하다. 본문에서는 변화하는 수술적 환경과 조기 퇴원을 권장하는 환경에서 복부 수술 후 현재의 통증 조절 전략에 대하여 알아본다.
아편유사제
아편유사제는 주술기의 통증 조절에 중요한 역할을 한다. 마취 유도나 유지시에 진정–최면제(sedative–hypnotics)의 사용량을 줄이고, 혈역학적 안정성을 유지한다. 또한, 천장 효과(ceiling effect)가 없고, 치료 창(therapeutic window)이 넓어 용이하게 사용할 수 있다. 그러나 사용량이 늘어나면, 흔히 알고 있는 부작용(호흡억제, 오심, 구토)이 발생할 뿐만 아니라 아편유사제 유발 통각과민(opioid–induced hyperalgesia)이 생길 수 있어 가능한 최소한의 용량으로 사용해야 한다[5]. 또한 아직 충분한 자료가 뒷받침되고 있지는 않지만 자연살해세포(natural killer cell)의 활성을 방해하고 혈관 신생(angiogenesis)과 종양세포 신호전달 체계(tumor cell signaling pathway)에 대한 영향을 고려하면 암환자에게는 사용제한을 권고하는 주장도 있다[6,7]. ERAS 프로그램은 아편유사제의 사용을 최대한 자제할 것으로 권고한다. 사용하더라도 반감기가 상대적으로 긴 모르핀(morphine)보다는 반감기가 짧은 펜타닐(fentanyl)이나 알펜타닐(alfentanil)을 사용할 것을 추천한다[8]. 사용량을 줄일 것을 권고하고 있으나, 50년간 새로운 약제의 등장은 요원하며 여전히 아편유사제의 단독투여가 수술 후 통증 조절의 기조가 되고 있다[9].
전신적 투여 약제
진통을 위해 스테로이드(glucocorticoid), 파라세타몰(paracetamol), 비스테로이드성 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drugs), 가바펜틴유사제(gabapentinoid), 리도카인(lidocaine), 케타민(ketamine), 덱스메데토미딘(dexmedetomidine), 마그네슘(magnesium), 베타차단제(beta blocker) 등을 투여할 수 있다. 그러나 아편유사제의 사용을 배제하거나 다른 약제로 대체하여 시행하는 복합진통의 효과는 실망스러운 정도이며[10], 대체한 약제들의 치료범위가 작아 통증 조절을 위해 용량을 늘려 사용하면 부작용이 발생한다[11,12]. 비스테로이드성 소염제는 수술봉합 부위의 누출, 스테로이드는 혈당상승과 위장관 출혈, 그리고 가바펜틴 유사제는 진정, 어지러움, 시력장애가 발생할 수 있다. ERAS 프로그램이 아편유사제의 사용을 줄이고 다른 약제의 대체를 권고하지만 현실적으로 아편유사제를 대체하는 것은 어렵다.
국소부위진통
1. 경막외 차단술
초기 ERAS 프로그램은 경막외 차단술(epidural block)을 복부 수술 후 시행하는 것을 권고하였고, 오랫동안 최적표준(gold standard)으로 고려되어 왔다[13]. 그러나 이후 나오는 문헌에서 덜 침습적인 방법에 비해 통증경감효과가 유의하지 않으며, 이익과 위험도를 고려할 때 더 이상 최적표준은 아니라는 의견도 있다[11,14]. 그럼에도, 경막외 차단술은 복부 수술 후 시행하였을 때 아편유사제를 사용한 정맥 내 자가통증조절(patient controlled analgesia)과 비교하여 진통효과가 좋은 것은 물론 섬망, 오심, 구토의 빈도가 낮았다. 이에 더해 장기능의 회복과 장폐색이 감소하였으며, 환자의 조기 보행이 가능하여 여전히 ERAS 시스템에서 중요한 역할을 하고 있다[15]. 복부 수술 후 장기능의 회복은 재원기간 및 비용을 감소하는 효과가 있는 중요한 인자로 22개의 연구에서 1,138명을 대상으로 한 코크란 리뷰에서 회복의 시간을 줄였다(standardized mean difference [SMD], -1.28; 95% confidence interval [CI], -1.71 to -0.86) [16]. 교감신경계를 차단하고 스트레스에 대한 반응도를 낮추어 수술 후 심근 경색의 빈도를 줄이는 주장은 유의하지는 않았으나 경향성을 보여 복부 수술 후 심혈관계 합병증을 줄이는 방법으로 고려할 수 있겠다[17,18]. 경막외 차단술은 기전은 명확하지 않으나 수술 후 호흡기계에 이점이 있다고 여겨져 왔다[19,20]. 통증 조절이 잘 되면서 동맥의 산소화가 좋아져 호흡기계 합병증이 줄었을 것으로 추측되지만, 마취와 진통제가 발전하면서 경막외 차단술 없이도 호흡기계 합병증은 줄어들고 있어 경막외 차단술의 호흡기계에 대한 영향은 희석되었다. 사망률에 미치는 영향은 논란의 여지가 있다[21,22]. 심각한 신경학적 합병증은 1:1,000에서 1:14,000의 빈도로 보고되고 있다[15]. 혈종, 농양, 뇌수막염, 신경손상등이 포함되며 환자에게 위해를 가할 수 있는 저혈압의 위험도가 증가하므로 시행할 환자를 선택하는 데 주의하여야 한다[23].
2. 배가로근막 차단술
2001년에 Rafi [24]에 의해 소개된 이후 복부 수술 후 통증 조절에 가장 흔하게 사용되고 있는 기법이다. 배속 빗근(internal oblique muscle)과 배가로근(transverse abdominis muscle) 사이의 단면에 국소마취제를 주입하게 되면 T6에서 L1의 가슴등신경(thoracolumbar nerve), 엉덩아랫배신경(iliohypogastric nerve)과 엉덩고샅신경(ilioinguinal nerve)까지 차단술의 영향을 받게 된다. 국소마취제가 퍼지면서 복부의 앞가쪽의 통증 전달을 차단한다. 초음파를 사용하지 않는 경우 23.6%에서만 정확한 위치에 국소마취제가 분포하였고, 복막을 뚫고 지나가는 빈도가 18%로 초음파를 사용하는 것이 정확한 술기를 위해 필수적이다[25]. 복부 수술을 한 후 31개 연구의 886명에서 TAP 차단술의 효과를 분석한 결과, 수술 후 6시간 동안 사용한 정맥 내 모르핀 사용량을 5.61 mg (I2=94%; 95% CI, -7.39 to -3.83), P＜0.001)감소시켰다. 차단술을 시행하는 시점은 모르핀의 사용량에 영향을 미치지 않았다(I2= 0%, P=0.72) [26]. 복강경하 대장절제술을 시행한 14개 연구의 1,216명을 대상으로 TAP 차단술의 효과를 분석한 결과 수술 후 2 시간(평균차, -0.97; 95% CI, -2.11 to -0.74), 4시간(평 균차, -0.97; 95% CI, -1.53 to -0.40), 12시간(평균차, -0.75; 95% CI, -1.38 to -0.13), 24시간(평균차, -0.61; 95% CI, -1.09 to -0.13)으로 유의하게 통증을 감소시켰다. 수술 후 아편유사제의 사용량도 유의하게 줄였으나, 재원기간과 부작용의 빈도에는 차이가 없었다[27]. 배가로근막 차단술(transversus abdominis plane block, TAP)을 시행하더라도 수술과 시행하는 부위에 따라 효과가 나뉠 수 있다. 부인과 암 수술을 시행받는 50명을 대상으로 한 전향적 무작위 배정 연구에서 뒤쪽사각근차단술(posterior TAP)을 기본적으로 시행하고 가슴아래사각근차단술(subcostal TAP)과 병용한 군이 배곧은집차단술(rectus sheath block)과 병용한 군보다 수술 후 1시간, 12시간, 24시간에서 유의하게 통증점수가 낮았다[28]. 수술 부위에 따라 적절한 위치를 선택하여 시행한다면 TAP은 복부 수술 후 유용하게 사용할 수 있는 복합진통의 한 축이다.
3. 척추기립근면 차단술
Forero 등[29]에 의해 2016년 처음 소개된 이후로 크게 인기를 얻으며 많은 연구자에 의해 연구되고 흉부와 복부의 통증 조절을 위해 널리 이용되고 있다. 국소마취제를 척추기립근(erector spinae muscle)과 척추뼈의 횡돌기(transverse process) 사이로 주입하면 경막외공간, 척추 옆 공간과 갈비뼈 사이 공간으로 퍼지며 척추신경의 등(dorsal ramus)과 배가지(ventral ramus)에 영향을 주어 진통효과를 나타낸다[30]. 복부 수술을 시행한 7개 연구의 373명을 대상으로 차단술을 시행하지 않고 약물 치료만 한 군과 비교한 분석에서 24시간 동안 사용한 모르핀 환산용량에 유의한 감소(SMD, -1.33 mg; 95% CI, -2.01 to -0.65 mg)가 있었으며, 첫 번째 구조적 진통제(rescue analgesics)를 주기까지의 시간도 유의하게 길었다(SMD, 9.38 hours; 95% CI, 0.65-18.10 hours) [31]. 복강경 하 복부 수술을 시행한 9개 연구의 666명을 대상으로 다른 진통 방법을 사용한 대조군과 비교한 연구에서 역시 수술 후 아편유사제의 사용을 유의하게 줄였고(mean difference [MD], -5.95 mg; 95% CI, -8.86 to -3.04 mg), 오심의 빈도(relative risk [RR], 0.38, 95% CI, 0.25-0.60; P＜0.001)와 구토의 빈도(RR, 0.32; 95% CI, 0.17-0.63; P=0.0009) 역시 유의하게 줄였다[32]. 그러나 2024년도에 발표된 코크란 리뷰에서는 척추기립근면 차단술(erector spinae plane block)이 수술 후 임상적으로 의미있게 통증점수를 줄이지 못한다고 하였고, 차단술을 시행하지 않은 군과 비교하여 특별한 부작용도 없다고 보고하였다[33]. 효과에 대해 아직 논의점이 있지만 용이하게 시행할 수 있고 실패율이 낮은 차단술이므로 복부 수술 후 복합진통의 한 방법으로 유용하게 사용할 수 있다[34].
4. 허리네모근 차단술
2007년 Blanco [35]에 의해 처음 기술된 이후, 기전이 명확하진 않지만 국소마취제가 등허리근막과 척추 옆 공간으로 퍼지면서 진통효과를 가질 것으로 추측되고 있다[36]. 국소마취제의 분포 범위에 대한 연구는 결과가 상이하다. 척추 옆 공간으로의 확산이 관찰되는 경우와 그렇지 않은 경우가 각각 보고되었다[37,38]. 또한 복압이나 등허리근막의 압력이 감각이 차단되는 피부절편의 범위에 영향을 미친다는 보고도 있었다[39]. 허리네모근과 바늘 끝의 위치에 따라 가측(lateral quadratus lumborum [QL] block or type I), 뒤측(posterior QL block or type II), 앞측(anterior QL block or type III), 근육 내(intramuscular QL block or type IV) 차단술로 나뉜다[40]. 14개 연구의 1,001명을 대상으로 한 메타분석에서 뒤측 차단술을 시해한 환자군이 위약군이나 차단술을 시행하지 않은 대조군에 비해 휴식 시 6시간(SMD, -0.59; 95% CI, -1.05 to -0.12), 12시간(SMD, -0.83; 95% CI, -1.47 to -0.19), 24시간(SMD, -0.37; 95% CI, -0.71 to -0.03)과 활동 시 12시간(SMD, -0.93; 95% CI, -1.52 to -0.33), 24시간(SMD, -0.52; 95% CI, -0.93 to -0.11)의 통증점수를 감소시켰으며, 아편유사제의 사용량 24시간(SMD, -0.45; 95% CI, -0.86 to -0.03)도 감소시켰다[41]. 또한 8개 연구의 564명을 대상으로 TAP을 시행한 환자들과 비교하여 허리네모근 차단술(QL block)이 통증 점수 2시간(SMD, -1.76; 95% CI, -2.63 to -0.89), 4시간(SMD, -0.77; 95% CI, -1.36 to -0.18), 6시간(SMD, -1.24; 95% CI, -2.31 to -0.17), 12시간(SMD, -0.70; 95% CI, -1.27 to -0.13), 24시간(SMD, -0.65; 95% CI, -1.29 to -0.02)과 수술 후 모르핀 사용량(SMD, -1.39; 95% CI, -1.83 to -0.95)을 감소시켰다[42]. 그러나 허리네모근 차단술은 기술적으로 더 어려워 차단술을 시행하는 데 시간이 오래 걸리며, 상대적으로 깊은 부위까지 바늘을 자입시키므로 항혈소판제제 복용 시 주의를 요한다. 또한 복부 수술 후 주요한 지표인 장의 운동성이나 재원기간 등에 대한 비교가 부족하여 TAP보다 우월하다고 단정짓기는 어렵다. 추후 연구가 더 필요하지만 복부 수술 후 통증 조절을 위한 중요한 차단술 중 하나이다.
5. 배곧은근집 차단술
배곧은근집 차단술은 흔히 사용되는 복벽 차단술 중 하나로, 국소마취제를 배곧은근(rectus abdominis muscle)과 뒤쪽 곧은근집(rectus sheath) 사이로 주입하여 하부 흉추신경 특히 T9에서 T11의 피부 분지에 영향을 주어 복부의 앞 내측과 배꼽 주위의 통증을 조절하는 방법이다[43]. 이론적으로 내장통에 효과를 보이지 못하므로 복부 수술 후 단독으로 사용하는 데에는 한계가 있다[44]. 복강경 담낭절제술을 시행하는 70명을 대상으로 외측 사선근 갈비사이신경 차단술(external oblique intercostal nerve block)과 배곧은근집 차단술을 병용한 군이 복강경 절개창(port)에 국소마취제를 도포한 군에 비해 1시간(4.0±1.1 vs. 6.6±1.1, P＜0.001), 2시간(3.7±0.9 vs.5.5±1.0, P＜0.001), 4시간(3.0±0.9 vs. 5.0±1.2, P＜0.001), 8시간(2.18±0.9 vs. 3.5±1.3, P＜00.01), 12시간(1.80±0.90 vs. 3.3±1.2, P＜0.001)에서 유의하게 통증점수를 감소시켰으며, 진통제 요구빈도 역시(14.3% vs. 65.7%, P＜0.001) 감소시켰다[45]. 진행된 연구가 제한적이라 추후 연구가 필요하다.
6. 상처 국소마취제 주입술(Wound local anesthetics infiltration)
1986년에 복부 수술에서 사용된 이후로 상처에 국소마취제를 주입하는 방법이 최근에 다시 복합진통의 한 방법으로 각광받고 있다[46]. 작은 수술에서는 주된 진통 역할을 하고 큰 수술에서 다른 방법들과 병용하여 아편유사제의 사용량을 줄이고 술 후 진통효과를 높여주는데 사용된다. 복부 수술 중 개복 대장수술(open colorectal surgery), 서혜부 탈장(inguinal hernia), 유방암 수술(oncological breast surgery), 복강경하 담낭절제술(laparoscopic cholecystectomy) 등에서 국소마취제 주입이 술기 특이적 술후 통증조절 가이드라인(procedure specific postoperative pain management, PROSPECT)에 포함되었다[47]. 복부 수술을 시행한 8개 연구의 463명을 대상으로 경막외 차단술과 진통효과를 비교한 연구에서, 국소마취제 주입은 통증점수(MD, 0.03; 95% CI, -0.61 to 0.66; P=0.94)에서 효과에 차이가 없었다[48]. 또한 60명을 대상으로 한 전향적 무작위 배정 연구에서 TAP과의 효과를 비교했을 때 24시간 통증점수와(median [interquartile range], TAP 0 [0, 1] vs. WI 0 [0, 1]; P=0.812) 아편유사제 사용량(mean±standard deviation, TAP 1.7±3.1 vs. WI 1.8±4.1; P=0.910)에서 국소마취제 주입이 효과가 떨어지지 않았다[49]. 국소마취제 주입술은 사용하기가 쉽고, 운동신경의 차단 위험이 낮은 반면 국소마취제의 독성 및 상처 부위의 감염의 위험이 있어 주의해야 한다. 다른 진통 방법과 병용 시에 유용한 통증 조절 방법이 될 수 있다.
결론
복부 수술은 복벽뿐만 아니라 내장신경에서 오는 통증도 조절해야 한다. 통증은 조기 보행과 호흡을 억제하여 비용 및 재원기간을 연장시킬 수 있다. 수술 후 중등도 이상의 통증을 호소하는 환자는 여전히 많고, 이는 치료가 부족함을 반증한다. 진통을 위한 전신적 약제의 투여는 여전히 아편유사제가 주를 이루고 있고, 지난 50년간 전통적인 약제 이외에는 발전이 없었다[11]. 그러나 다양한 국소 차단술이 발달하고 있고 분명한 효과가 있으며 근거 중심 의학으로 자리매김하기 위한 연구들도 활발히 이루어지고 있다. 복합진통을 통한 다양한 술기의 병용으로 수술 후 통증이 지속되는 것을 방지하면, 이로 인한 합병증과 사용되는 의료비용을 줄일 수 있다. 복부의 수술은 광범위한 부위의 다양한 원인으로 통증이 발생하므로 특별한 차단술을 고수하기 보다는 수술에 따라 차단술을 선택하고 국소마취제의 용량을 고려하여 합병증이 발생하지 않도록 환자에 맞춘 치료를 시행하는 것이 바람직하겠다.
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