방광암을 포함한 요로상피세포암은 전 세계적으로 9위의 높은 유병률을 보이는 암으로서 우리나라에서도 비교적 높은 유병률을 보이고 있다. 비록 금연이 확대되면서 폐암과 비슷하게 유병률이 약간 감소하는 듯하지만 암의 재발 및 진행이 비교적 흔해 치료가 쉽지 않은 종양이라고 할 수 있겠다. 전통적으로 진행성 또는 전이성 방광암의 치료는 플래티넘(platinum)에 기초한 항암제로 시행되어 왔다. 최근까지 널리 사용되고 있는 젬시타빈(gemcitabine)과 시스플라틴(cisplatin)의 복합항암재치료는 과거 적용되었던 메토트렉세이트(methotrexate), 빈블라스틴(vinblastine), 아드리아마이신(adriamycin), 그리고 시스플라틴(methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin; MVAC) 항암치료에 비해 비교적 부작용이 적고 비슷한 치료효과를 나타내고 있다. 그러나 진행성 및 전이성 방광암은 아직도 전반적으로 비교적 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있고 좀 더 효과적인 치료법의 개발이 절실하다고 할 수 있겠다.

최근 진행성 방광암(요로상피세포암)의 치료에 있어 매우 큰 발전의 계기가 마련되고 있어 주목할 만하다. Programmed cell death (PD-1) 또는 이것의 리간드(ligand)인 PD-L1을 표적으로 하는 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor)들이 2017년 미국 식품의약국으로부터 처음 전이성 방광암 치료제로 허가 받은 이후 기존의 항암제에 반응하지 않는 경우 등에 임상에서 널리 적용되기 시작했다. 그러나 이러한 새로운 약제도 결국 모든 환자들에서 효과를 나타내지는 못하기 때문에 새로운 약제를 개발하기 위한 노력은 계속되고 있다. Next generation sequencing의 개발로 이를 통해 새로운 표적치료제들이 개발되고 있다. 아울러 유방암 또는 혈액종양 치료에 이미 적용되고 있는 항체약물접합체(antibody-drug conjugate)들을 전이성 방광암 치료에 적용하기 위한 노력이 진행되고 있다.

이번 특별 호는 최근 빠른 속도로 발전하고 있는 진행성/전이성 방광암 등의 요로상피세포암의 약물치료에 대해 소개하면서 향후 발전의 방향도 제시할 것이다. 선정된 논문들은 전이성 암의 치료, 수술 전후의 보조적 치료, 그리고 방광 내 약물주입요법 등을 총괄하여 방광암의 약물치료에 대해 포괄적인 통찰을 제공하여 최근 들어 이전과 많이 달라진 진행성 방광암 치료에 대한 이해를 높일 것으로 생각된다.

Yoon과 Kang [1]은 “전이성 방광암의 치료법과 임상적 접근“이라는 논문에서 최근 새롭게 각광받고 있는 방광암에 대한 약물치료법을 각각의 주어진 상황에 맞춰서 소개하고 있다. 즉 병용요법이 가능한 경우는 비교적 새로운 약제인 베도틴(enfortumab vedotin, EV)과 펨브롤리주맙(pembrolizumab)을 사용하며 적합하지 않은 경우는 백금 기반 항암제/젬시타빈+유지요법 아벨루맙(avelumab) 또는 시스플라틴/젬시타빈+니볼루맙(nivolumab)을 사용한다. 이 논문에서 베도틴(EV)과 펨브롤리주맙이 전이성 방광암에 대한 1차적 치료법으로 자리잡은 배경을 설명하고 있으며, 이러한 치료법이 적절하지 않은 경우에 대해 고려할 수 있는 치료제들을 소개하고 있다. 결국은 모든 환자들에게 같은 치료제를 고려할 수 없고 백금 기반 항암제 적합성 여부와 면역 관문 억제제 병용 가능 여부에 따라 맞춤형 치료 접근이 필요하다는 것을 언급하고 있다.

Seo [2]는 “치료 효과, 부작용, 과잉 치료 간의 균형을 고려한 근침윤성 방광암의 수술 전후 치료의 개인화 치료 전략”이라는 논문에서 근침윤성 방광암의 치료가 과거의 수술적 치료 중심의 전략에서 벗어나 수술 전후 전신치료를 통합하는 다학제적인 접근으로 진화하고 있는 현재의 상황을 설명하고 있다. 그러나 여전히 많은 환자들이 치료 후 재발을 경험하며, 아직도 치료로 인한 독성과 과잉치료는 큰 임상적 과제로 남아있다. 다음 단계의 발전을 위해서는 화학요법, 면역치료, 표적 치료제 등 특정 치료법에 대한 반응을 예측하고, 위험 적응형 전략을 가능하게 하는 강력한 예측 바이오마커의 개발 및 검증이 필수적이다. 이는 진정한 개인화 치료를 실현하는 열쇠가 될 것이다.

Oh와 Hong [3]은 “방광암에 대한 방광 내 약물주입요법”이라는 논문에서 비침윤성 방광암의 높은 재발률을 언급하면서 방광 내 약물주입법의 중요성을 언급하고 있다. 전통적으로 bacille Calmette-Guerin (BCG)요법이 널리 시행되어 왔지만 BCG 불응성 비근육침윤성 방광암의 경우 근치적 방광 절제술을 대신할 수 있는 대체전략으로서 최근 방광 내 화학요법, 광역학 치료, 유전자 치료 등이 있어 현재 임상에서 널리 고려되고 있다고 소개하였다. 그러나 아직도 치료선택의 최적화, 치료 반응의 예측, 재발률 감소와 같은 부분에서는 한계점이 여실히 남아있음을 지적하고 있다.

진행성 또는 전이성 요로상피세포암은 5년-생존율이 5% 이하인 매우 치명적인 병이다. 최근 몇 년간 새로운 약물치료법들이 소개되고 있지만 실제 임상에서는 30년 넘게 아직도 플래티넘에 기초한 항암치료가 널리 적용되고 있다. 면역관문억제제의 효과에 대해서는 아직도 논란이 계속되고 있다. 그동안 보고된 임상시험들의 결과를 보면 면역관문억제제들의 복합치료가 기존의 항암치료에 비해 향상된 예후를 보이는 듯했지만 전체 생존율에서는 유의하게 향상된 성적을 보이지 못했다. 그러나 가장 최근 보고된 임상시험들의 결과를 보면 면역관문억제제를 복합제로 쓰거나 기존의 항암제와 함께 복합제로 쓰면 생존율이 유의하게 향상되는 되는 것으로 나타났다.

향후에는 유전적 검사등을 통해 각 환자 개개인의 종양에 맞추어 치료제를 선택하게 되는 소위 ‘tailored approach’ 치료법이 널리 적용될 것으로 예상되고 있다. 이러한 것을 위해서는 지금보다 더욱 정확도 높은 검사법들의 개발이 절실하다고 할 수 있다.

일단 수년간 큰 변화가 없던 방광암의 약물치료에 현재 새롭게 변화의 바람이 불고 있고 통계적으로도 치료효과가 향상되고 있음을 쉽게 알 수 있지만 아직도 발전의 여지가 확실히 존재한다. 앞으로도 전이성 방광암 치료의 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위한 연구가 지속되야 할 것이다.

진행성 또는 전이성 방광암은 재발과 진행의 빈도가 비교적 높고 치료가 쉽지 않은 치명적일 수 있는 종양이다. 과거 항암제만이 유일하게 선택할 수 있는 치료법이었지만 최근 몇 년동안 새로운 약물치료법이 여러가지 소개되고 있다. 새로운 약물치료법들이 임상에서 적절하게 적용되고 자리를 잡는다면 진행성 또는 전이성 방광암의 예후도 더 좋아질 것으로 기대된다. 이 특집 호가 현재 빠른 속도로 발전하고 있는 방광암의 약물치료법에 대한 이해를 도와 각종 암 치료에 최선을 다하고 있는 임상의들과 연구자들에게 귀중한 자료가 되길 바란다.