서론: 왜 이 시점에 전립선특이항원 검사를 강조하는가?
한국인의 사망에서 암이 가장 중요한 원인으로 등장하게 된 것은 1983년부터이다. 그간 비할 수 없는 생활 수준의 향상과 의료보장의 확대가 이루어졌지만, 21세기에도 암은 여전히도 가장 비중이 높은 사망 원인이 되고 있다. 2024년 12월 26일 통계청에서 발표된 2023년 생명표에서, 암에 의한 사망은 전체의 19.1%를 차지하여 코로나바이러스병-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19) 범유행 시기인 2022년의 18.1%에 비해 그 기여도가 더 증가하였다(Figure 1) [1]. 만약 암이 제거될 경우에 예상되는 기대수명의 증가 또한 전년도의 3.1년보다 늘어난 3.3년으로(Figure 2), 심장 질환(1.2년), 뇌혈관 질환(1.0년), 그리고 폐렴(0.8년)에서 기대되는 수명 증가 기대치보다 크게 상회하므로[1], 거시 정책 기조로 암 조기발견의 중요성을 시사한다.
앞서 언급한 가장 최근 생명표에 나타난 남성의 기대수명은 80.6세로, 여성의 86.4세보다 현저히 낮은 수준이나, 유방암과 자궁암이 장기특이적인 관점에서 국가암검진 사업에 포함되어 있는 것을 감안하면 현재 우리나라의 여건에서 남성암에 대한 상대적 배려는 전무하다고 할 수 있다. 전립선암은 고령화와 더불어 그 발생률과 유병률이 최근 급격히 증가하고 있으며, 전립선질환에 대한 사회적 인식의 재고와 더불어 이러한 경향은 더욱 가속화될 것으로 전망되고 있는데, 실제 COVID-19 범유행이 없었을 경우 2022년부터 우리나라 남성에서 가장 많이 발생하는 암으로 예측하기도 했다(Figure 3) [2].
그럼에도 일반 대중에서 전립선암에 대한 인식, 특히 증상이 거의 없는 초기 전립선암 발견에 결정적인 역할을 수행하는 전립선특이항원(prostate-specific antigen, PSA) 검사에 대한 대중의 인지도는 2020년의 일반인 조사에서 10%에 미치지 못했다[3]. 그 원인은 첫째로 우리나라에서 전립선암이 2002년 남성암 중 10위에 랭크될 정도로 기존에 보고된 발생 빈도가 낮았던 역학적 특성에 기인하기도 하지만, 두 번째로는 2012년을 기점으로 2022년까지 주로 미국의 보건의료적 상황이 투영된 여러 국제적 진료지침에서 PSA를 이용한 대중적 선별검사 시행에 주로 효율성 관점에서의 대한 부정적인 입장이 강조되었고, 이는 지난 10년간 우리나라의 전립선암 대응 보건정책 수립에 일정한 영향을 미쳐왔을 것으로 생각된다. 그러나 전술한 국내에서 지난 20년간의 남성암의 역학적 변화와 더불어 PSA 검진의 중요성을 강조하는 최근 국제적 진료지침의 급격한 수정은 전립선암에 대한 보건당국의 정책 변경을 강력하게 요구하고 있다.
우리나라 전립선암의 특성: 노령자에서 고위험도 암 주도 발생
2024년 12월 26일에 보고된 국가암등록통계에 따르면 2022년에 전립선암은 20,754명이 발견되어 전년도의 4위에서 두 단계 올라간 2위를 기록했다[4]. 이는 2022년에 국립암센터에 의해서 예측된 22,391명의 발생률에 비해서는 1,637명 적은 것으로, 본인이 의도하지 않는 경우 PSA 검사가 일반적으로 시행되지 않는 현재의 검진적 한계 상황이 반영될 결과이기도 하다.
2022년 현재 우리나라에서 전립선암을 보유하고 있는 유병자는 147,618명으로, 남성에서 위암(234,071명), 대장암(192,195명) 다음으로 집계되는데, 이는 폐암(76,915명)보다 두 배 가까이 많은 수이다. 그러나 전립선암의 특성은 주로 노인에서 발생하는 점에 있는데 실제로 2022년 발표에서도 전립선암은 그 이전의 연령에서는 주요질환이 아니나 65세 이상에서는 전에 발생률의 18.9%를 차지하고 있다(Figure 4) [4]. 통계청 자료에 따르면 우리나라 전립선암의 등록 평균 나이는 1999년(70.9세)부터 2021년까지(71.4세) 71세로 거의 변동 없이 유지되고 있다. 이는 특정한 나이에 이르게 되었을 때 검사의 계기 증가로 인해 전립선암의 발생률이 급격히 증가하는 경향성이 관행적으로 있어 왔음을 암시하며, 남성의 평균 연령이 75세를 넘은 2005년(75.1세), 80세를 넘은 2021년(80.6세) 임을 감안하면 향후에도 우리나라에서 전립선암의 증가세는 강화될 것으로 전망된다[4].
한편, 주로 병기에 의해서 보편적인 치료방법이 결정되는 다른 장기의 암과 달리, 전립선암은 병기, 등급, 발견시의 PSA 수치를 종합적으로 판단하여 고위험도, 중간위험도, 저위험도로 결정되는 위험도 분류에 따라 치료 여부와 치료법이 급격히 달라진다. 일반적 암종과 마찬가지로, 전이가 없는 상태의 전립선암은 대부분 특별한 증상을 가지지 않으므로 PSA 수검률이 높을수록 전이의 가능성이 적은 초기 병기에서 발견되고 반대로 PSA 수검률이 줄어들수록 전이가 있는 병기에서의 발견율이 증가될 것으로 예상할 수 있다. 건강보험심사평가원의 빅데이터 자료에 따르면 우리나라의 PSA 수검률은 2010년 40세 이상자에서 5.72%, 50세 이상자에서는 11.1%였으나, 2023년 50세 이상자에서 PSA 검사의 수검률은 21.6%로 두 배 이상 증가했다. 그러나 이러한 수치는 유사한 기간 동안 다른 선진국, 예컨대 미국의 50대 이상에서 40%, 일본의 30%보다 상대적으로 낮은 수치이므로 따라서 우리나라에서는 고위험도 암이 많을 것이라고 예상이 가능하다.
그간 우리나라의 실제 전립선암 위험도 구분 분포를 파악하기엔 건강보험심사평가원에서 제공하는 데이터 상에서 병기 정보가 구체적이지 않고, 특히 전립선암에서 위험도 구분에서 핵심적인 역할을 하는 최초 발견 시의 PSA 검사 수치나 암 등급(grade, 전립선암의 경우 글리손 점수[Gleason grading system]가 보편적)을 제공하지 않으므로 고위험도 암이 실제로 얼마나 많은지를 특정하기 어려운 한계가 있어왔다. 그러나 최근엔 이를 보완할 수 있는 현실 지표들이 보고되고 있는데, 우리나라 인구의 12%를 차지하는 대구-경북 지역 소재 7개 수련병원에서 2003년, 2007년, 2011년, 2015년, 2019년, 그리고 2021년에 조직검사를 통해 발견된 총 3,393명의 전립선암에 위험도 구분에서 64.1%가 고위험도 암(PSA, 20 ng/mL 이상, cT2c 이상, 글리손 등급합계 점수 8점 이상 중 한 가지 이상의 조건에 부합하는 경우)이었다[5]. 더 전국적인 자료로, 2010–2020년간 매 짝수 해에 전국 51개 종합병원에서 등록된 24,170명의 전립선 환자에 대한 연구가 2024년 대한비뇨의학회 추계학술대회를 통해 발표되었는데, 이는 해당 연도에 등록된 전체 국내 전립선암 환자 71,403명의 38%에 해당하는 환자수로, 상당한 대표성을 가진다고 할 수 있다. 이 조사에서 전립선암 환자의 조직검사 당시 위험도는 50.6%로 고위험도 암으로, 저위험도 암으로 분류할 수 있는 환자는 2010년의 11.4%에서, 2020년에는 7.6%로 오히려 감소했다. 이러한 직접 조사 자료들은 우리나라의 낮은 PSA 검사율에서 추정되는, 고위험도 암이 발견된 암의 다수를 차지할 것이라는 전망을 강력하게 뒷받침하고 있다[6].
2010년대와 반전된 2020년대 국제적 진료지침의 개정: 전립선특이항원 검사 강화
70년대부터 전립선암이 대표적인 암으로 인식되었던 미국에서, 식품의약국에 의해 전립선암에 대한 모니터링 수단으로 허가된 1986년부터 PSA 검사의 수검률은 해가 갈수록 높아졌는데, 2000년에 시행된 전국적인 조사에서 50세 이상의 수검률은 56.8%에 이르렀고 매년 검사를 시행하는 경우도 34.1%에 달했다[7]. 그러나 특정한 질환에 대한 선별검사로서의 PSA 검사로 인한 사망률 감소효과를 확인하기 위해 90년대 초반부터 미국과 유럽에서 시행된 두 개의 대규모 장기 임상연구가 2009년에 서로 상반된 결과로 발표되었고, 이들 중 특히 미국 주도 연구로 PSA 검사로 인한 사망률 감소가 없었던 PLCO 연구결과가 상대적으로 더 주목받음으로써 PSA 검사에 대한 부정적 인식이 생겨나기 시작했다[8,9]. 이 연구에서 평균 14년간의 관찰기간 동안 대조군에서도 90%가 이미 다른 경로로 PSA 검사가 시행되었음이 확인되어 방법론적 부정확성이 지적되었지만, 이후의 여러 진료지침에서 PSA 검사를 권고하지 않도록 하는 계기가 되었다. 2008년 보건정책수립에 상당한 영향력을 가진 정책연구기구인 미국예방서비스테스크포스(US Preventive Service Task Force, USPSTF)에 의해 75세 이상 남성에 대해 처음으로 PSA 검진에 대해 부정적인 권고안이 발표된 이후 70세 이상 남성에서는 뚜렷한 감소 추세가 관찰되었으며, 이들 연령에서는 PSA 검사율이 2008년 51.1%에서 2015년 36.4%로 감소되었다[10].
2008년에 처음 선보인 USPSFT에 의한 PSA에 대한 부정적인 진료 권고안은, 2012년에는 모든 연령에서 사용하지 말 것을, 2018년에는 일부 개정하여 55–69세 사이의 연령에서는 검사의 득실에 대한 상담 이후 시행하는 쪽으로 개정되어 시기에 따라 그 내용이 현격히 바뀌었다는 데 주목해야 한다. USPSTF의 부정적 입장에 자극받은 여러 학술단체들에서 내놓은 PSA 검사에 대한 입장도 시기에 따라 상반되는데, 비뇨의학계의 대표적인 학술단체이면서 우리나라의 진료지침에도 많은 영향을 미친 미국비뇨의학회(American Urological Association, AUA)도 예외는 아니었다. AUA에서 2013년에 발표된 전립선암의 조기검진에 대한 진료지침은 40–54세 사이와 70세 이상의 남성에서 통상적인 PSA 검사를 시행하지 않을 것을 권고하고 있고[11], 55–69세 사이에 한해 공유의사결정(shared decision making) 모델을 통한 득실 상담 이후에 한해서만 제한적으로 권고하였다. 그러나 2023년의 새로운 지침에서 AUA는 이와는 반대로 45–50세 남성에서 기본적인 PSA 검사를 시행하고 특히 인종, 가족력 또는 유전자 변이에 따라 전립선암 발병 위험이 높을 것으로 예상되는 경우에는 40–45세부터 검사를 권고하고 있다[12]. 유럽비뇨의학회(European Urological Association, EAU)의 진료지침에서도 미국과 유사한 입장의 변화를 확인할 수 있는데, 2001년에 50–70세 남성에게 매년 PSA와 직장수지검사(digital rectal examination) 검사를 시행을 권고했던 EAU는 USPST의 부정적 권고가 발표된 2013년에 55–69세 사이의 남성에 대해서만 제한적인 PSA검진을 권고했으나, 2020년 발표된 새로운 진료지침에서 임상의는 45–50세 남성에게 기본 PSA 검사를 시행할 수 있으며, 인종, 가족력에 따라 전립선암 발병 위험이 높은 경우에는 40–45세부터의 검사를 제안하고 있다[13]. 이러한 진료지침들은 그러나 무조건적인 검사가 아닌, 불필요 생검을 피하기 위한 위험도 계층화와 다변량 자기공명영상(magnetic resonance imaging)의 역할을 강조하고 있어 기계적 해석을 지양해야 한다.
PSA 검사를 둘러싼 학술단체들의 입장 변화들에 의해 미국의 일반 대중에서 PSA 검사의 수검률은 일정하게 감소하였으나 여전히 우리나라에 비해서는 높은 40%의 검사율을 유지하고 있는 것으로 보인다. 2005년부터 2015년까지 전국적인 조사에 따르면 50세 이상 미국 남성의 비율은 2008년에 최대 추정치인 43.1%를 기록한 이후 PSA 선별검사에 부정적인 진료지침이 2012년에 발표되면서 서서히 줄어들고는 있으나, 여전히 2013년 32.8%, 2015년 33.8%로 높게 유지되고 있다[10]. 진료지침의 개정 이후 55–69세 남성에서 평균 PSA 검사 비율은 오히려 증가했는데, 최근에는 모든 연령대에서 PSA 검사율의 증가가 관찰되고 있다. 2016년에서 2019년 사이의 조사에서 PSA 검사율은 12% 증가했다[14]. 2018년에 보고된 미국 행동 위험 요인 감시 시스템 데이터(US Behavioral Risk Factor Surveillance System Data)의 조사에서, 전립선암 선별검사의 유병률은 55세에서 69세 사이의 재향군인에서는 43%, 민간인에서는 40%였다[15].
결론 및 제언: 전립선특이항원 검사의 국가암선별검사화를 기대하며
다른 암종에 비해 비교적 생존기간이 길고 노인에서 주로 호발하므로 치료 성적이 수명의 연장으로 증명되기가 까다로운 전립선암에서, 생존연장의 효과가 무작위대조군임상시험에서 일관되게 관찰되지 않았다는 근거로 미국의 USPSTF에 의해 2012년에 촉발시킨 전립선암 선별검사에 대한 부정적 인식을 주축으로 한 논쟁은, 2020년대에는 각국의 역학적 상황에 맞는 PSA 검사의 적극적 수용의 형태로 반전되었다. 여타의 아시아 각국과 마찬가지로 전립선암에 대한 사회적 인식이 그간 매우 낮았던 우리나라에서 주요 선진국 대비 PSA 검사의 수검률이 낮았고, ‘아는 사람만 알아서’ 시행하는 구조일 수밖에 없었다. 노인에서, 주로 고위험 암의 형태로 나타나는 특성을 가진 우리나라의 전립선암에서, 이미 10년도 더 전에 전혀 다른 인종적 및 역학적 특성 가진 나라에서 발표된 PSA에 대한 부정적인 입장을 가진 진료지침에 대한 무조건적 추종은 의료의 불평등을 심화시키고, 이미 가속도가 붙은 사회의 고령화와 맞물려 전이암의 발생과 암 사망률을 증가시키는 형태로 나타날 우려가 있다. 이러한 점에서 최근 각국에서 발표한 PSA 기반 선별검사에 대한 적극적인 시행을 전제로 한 진료지침의 대대적인 입장 변경은, 우리나라의 역학적 전망에 근거한 정책적 대응의 타당성에 추가적 근거를 제공하고 있으므로 주목할 필요가 있다. 향후 과잉진단과 과잉치료의 폐해를 막으면서도 고위험 전립선암 발생률을 낮출 수 있도록 합리적으로 설계된 PSA 검사의 한국적 국가암검진화 논의의 촉발을 기대한다.
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