서론
보건의료의 발전은 인프라와 의료자원, 의료공급자의 협력만으로는 충분하지 않으며, 의료서비스의 질적 향상이 필수적이다. 특히, 의료서비스에 대한 비용 지불방식은 의료의 질에 큰 영향을 미치므로, 각국은 다양한 지불방식을 혼합하여 적용하고 있다. 세계보건기구(World Health Organization)와 경제협력개발기구(Organisation for Economic Co-operation and Development)는 수가의 측정 및 지불방식의 결정이 의료공급자가 양질의 서비스 제공을 유도하는 핵심 수단임을 강조하고 있다[1].
진료비 지불제도는 지불 대상에 따라 의사에 대한 보상, 병원에 대한 보상 또는 의사와 병원에 대한 보상으로 구분된다. 또한, 수가 결정 시점에 따라 전향적 지불방식과 후향적 지불방식으로, 보상액의 변동 여부에 따라 가변적 지불방식과 고정적 지불방식으로 나눌 수 있다. 이론적으로는 지불 단위에 따라 구분되며, 과거에는 행위별수가제, 일당정액제, 포괄수가제, 총액예산제 등이 주요 지불제도로 활용되었다. 그러나 최근 주요 국가들이 묶음지불제(bundled payment)와 성과보상지불제(pay-for-performance)와 같은 새로운 지불제도를 도입하여 의료비용을 효율적으로 통제함과 동시에 의료서비스의 질 개선(quality improvement)을 추구하고 있다[2].
우리나라는 1977년 건강보험제도 도입 때부터 행위별수가제를 기본으로 시행해왔으며, 예외적으로 포괄수가제(Diagnosis Related Group [DRG] 방식)가 적용되고 있고, 일부 병원에서는 신포괄수가제가 시범 적용되고 있으며, 요양병원은 일당정액제를 적용하는 혼합형태 방식이다.
현 정부의 필수의료 정책패키지(2024.2.1) [3]와 의료개혁 1차 실행방안(2024.8.30) [4]에서는 대안적 지불제도, 성과보상, 가치 기반 보상(value-based payment), 묶음보상 등 다양한 용어를 통해 지불제도 개편 방향을 담고 있다. 그러나 성과, 가치, 대안과 같은 용어를 사용하면서도 뚜렷한 정책 방안이 명확히 제시되지 않아, 일각에서는 총액계약제 도입에 대한 우려의 목소리가 나오고 있다[5].
정책목표 달성을 위해 지불제도를 변경할 때는 철저한 예산 추정과 장기적인 계획이 필수적이다[1]. 예를 들어, 에피소드(episode) 기반 묶음지불제, 성과보상지불제, 인구 기반 지불제(population-based payment)와 같은 지불제도가 모든 국가에서 동일한 효과를 낸다고 단정할 수는 없다.
이러한 지불제도는 성과와 효율성을 평가하여 그 결과에 따라 의료제공자에게 보상을 지급하며, 여러 의료제공자가 협력하여 환자의 진료과정을 통합적으로 관리하도록 유도한다. 그러나 설계와 운영이 복잡하고, 의료제공자가 의료 질 지표나 환자 특성을 충분히 반영하여 적절한 진료를 제공하는 데 한계가 있을 수 있다.
기존 선행연구들은 이들 제도가 비용 절감, 환자 통합 관리 측면에서 이점을 제공한다고 강조한다[6–9]. 따라서 각 국가는 의료시스템의 특성과 정책목표에 맞춰 적절한 지불방식을 신중히 선택하고 적용해야 한다.
이 연구는 정부가 지불제도 개편방안에서 언급하고 있는 지불제도 모형을 도입한 미국, 영국의 묶음지불, 성과보상, 가치 기반 지불제도의 최신 동향을 분석하고, 선행연구 검토를 통해 제도별 영향과 시사점을 도출하고자 한다.
진료비 지불제도 동향 및 영향 검토
미국과 영국의 진료비 지불제도 운영방식과 특징을 분석하며, 비용 효과성보다 임상결과와 환자 치료 결과 개선에 중점을 둔 선행연구를 중심으로 고찰하였다. Figure 1은 이 연구에서 다루는 지불제도의 개념적 구조를 도식화한 것이다.
미국
Bundled Payments for Care Improvement
미국의 Bundled Payments for Care Improvement (BPCI)는 Centers for Medicare & Medicaid Service (CMS)가 처음으로 시행한 묶음지불제도로, 의료의 질 향상과 의료비 절감을 평가하기 위해 4가지 모형(급성기 진료병원의 입원 부문, 급성기와 급성기 후 진료 에피소드, 급성기 후, 급성기 입원)으로 시행되었다. 2018년 BPCI는 BPCI Advanced로 대체되었는데, 입원과 외래서비스를 묶어 지불할 수 있다. BPCI Advanced 모델의 목표는 치료의 재설계, 의료제공자･환자 및 간병인의 참여, 데이터 분석 및 피드백, 재정적 책임이다. 해당 모델은 자발적 참여와 후향적 지불제도를 특징으로 하며, 90일 임상 에피소드(surgical clinical episodes; 입원 첫날, 혹은 외래 진료에서 퇴원 후 또는 외래 시술이 완료된 날부터 90일간 포함)를 하나로 묶어 단일금액으로 지불하며, 위험(예: 의료비 초과, 예상치 못한 합병증 등) 관리 방식은 하나의 통일된 기준을 따른다[10].
BPCI Advanced는 의료서비스 제공자 그룹이나 병원이 환자 진료 시 기존 행위별수가제에 따라 서비스를 제공하지만 성과기간이 종료된 후 평가를 통해 성과에 따라 보상한다. 이를 위해 CMS는 의료제공자에게 사전에 예비 목표가격(episode target price)을 제시하고, 이후 실제 환자 데이터를 반영하여 최종 목표가격으로 수정한다. 임상 에피소드별로 최종 목표가격과 실제 발생한 행위별수가제 비용을 비교하고, 조정과정을 통해 초과 지출이 발생했으면 CMS는 의료제공자로부터 초과분을 환급받고, 목표가격 대비 비용이 절감되었으면 추가 보상을 제공한다. 현재 29개 입원, 3개 외래, 2개의 다중 임상 에피소드 묶음이 8개의 서비스 그룹에서 시행되고 있으며, 참여를 위해 의료제공자는 공인된 전자건강기록(electronic health records, EHR)을 사용해야 한다.
Table 1을 통해 미국의 지불제도별 공통 비교 프레임을 구성하였다[10,11]. 묶음지불제도의 BPCI Advanced는 에피소드 단위의 총비용에 대한 책임과 질 지표를 결합한 모델이다. 모든 참여자는 양방향 리스크를 가지며, 20% stop-loss/stop-gain으로 과도한 손익을 제한한다. 목표비용은 환자 중증도·동료 집단 비교를 반영해 산출한다[12].
BPCI 모델의 효과에 대한 근거는 혼재되어 있다. Joynt Maddox 등[13]의 연구는 패혈증 환자를 묶음지불 프로그램이 입원 기간, 재입원율, 사망률에 유의미한 영향을 미치지 않는다는 결과를 도출했다. 또한 비용 절감이나 환자 결과 측면에서 기대했던 긍정적인 변화가 관찰되지 않았고, 이는 패혈증과 같은 복잡한 질환 관리에서 묶음지불 프로그램의 효과가 제한적임을 보였다. Lewin Group [14]의 연구에 따르면, 미국 BPCI Advanced 프로그램의 비용 절감 주요 경로는 기관 기반 급성기 이후 치료(institutional post-acute care, PAC), 특히 요양병원과 재활병원 이용의 축소에서 비롯된 것으로 나타났다. 병원 참여기관은 이러한 기관 기반 PAC 이용을 줄이는 대신 홈헬스(home health, HH) 서비스를 증가시키는 대체 패턴을 보였으며, 반면 의사그룹(physician group practice) 참여기관은 HH 이용 증가 없이 자택 퇴원 비율을 높이는 방향으로 조정하였다. 이러한 행태 변화는 주로 수술 관련 임상 에피소드에서 두드러졌으며, 해당 영역에서의 지출 절감이 집중적으로 발생하였다. 성과 측면에서, 수술 에피소드에서는 에피소드당 평균 비용이 유의하게 감소하고 90일 재입원율이 약 4.1% 감소하는 등 긍정적인 절감 효과가 관찰되었다. 반면 의료(medical) 에피소드에서는 목표가격(target price)의 상대적 과대 산정으로 인해 메디케어 재정 정산 과정에서 순손실이 발생하였으며, 특히 병원 참여기관의 HH 지불 증가가 절감 효과를 일부 상쇄한 것으로 나타났다[14]. Dummit 등[15]의 연구에 따르면, BPCI 프로그램에 참여한 병원은 묶음지불 프로그램 시행 이후 BPCI에 참여하지 않은 병원에 비해 이중 자격 환자 수(dual-eligible patients)가 감소한 것으로 나타났다(difference-in-differences 추정치, –1.0%; 95% 신뢰구간, –1.7% to –0.2%; P=0.01). Bronson 등[16]의 연구에 따르면, BPCI 프로그램 참여 후 입원 기간은 감소했으나(4.58일 vs. 5.13일, P=0.009), 재입원율에는 변화가 없었고, 가정 간병 지원 비율은 증가했다. 그러나 BPCI 그룹의 전체 비용은 증가했으며, DRG 460 그룹에서는 비용이 더 높았고(51,105 vs. 45,934 US dollars, P=0.001), 수술 사례의 복잡성이 증가했다(예: 인터바디 융합 2%→16%, P<0.001). 복잡한 척추 수술 비율도 크게 증가(23%→45%, P<0.001)해 목표 대비 비용이 증가했으며, 이러한 비용 증가는 새로운 기술 도입을 저해할 가능성이 있다고 결론지었다. 즉, 선행연구에 따르면, 의료의 질에 부정적인 영향을 미치지 않았지만 전반적인 비용 절감이나 환자 결과 측면에서 긍정적인 변화가 없었다. 특히 복잡한 질환관리에서 프로그램의 제한적 효과를 보였다.
Merit-Based Incentive Payment System
2015년 오바마 의료개혁법(The Medicare Access and CHIP Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act)에 따라 메디케어 참여 의사들은 기존의 가치 기반 지불제도를 통합한 Merit-Based Incentive Payment System (MIPS)나 대체적 지불제도(Alternative Payment Model, APM) 중에 반드시 하나는 참여하도록 변경되었다[17].
성과 기반 지불제도인 MIPS는 2003년부터 CMS가 의료서비스의 가치를 평가하여 의사에게 보상하고자 시작한 의사 질 보고 프로그램(Physician Quality Reporting System, PQRS), EHR의 의미 있는 사용(EHR Meaningful Use, EHR MU), 가치 기반 보상프로그램(Physician Value-Based Modifier, VBM)을 통합한 것이다. PQRS는 개별 의료인 또는 의료인 그룹이 CMS에 의료서비스 질 관련 정보를 일정 조건에 맞추어 보고하면 메디케어 환자 총 진료비의 1.5%에 해당하는 인센티브를 제공하는 제도이다. EHR MU란 공인된 EHR을 활용하여 건강정보를 전산화하고, 이를 통해 의료의 질을 개선하며, 임상 질 지표와 같은 평가 항목에 대해 보고하는 것을 의미한다[18]. 한편, VBM은 이미 보고된 의료의 질 관련 정보와 CMS에 청구되는 비용 관련 정보를 종합해서 의료서비스의 가치와 효율성이 높은 부문에 인센티브를 부여하는 제도로 평가는 1인당 의료비, 퇴원 후 30일 내 재입원율 등을 메디케어 환자 1인당 진료비 평균값과 비교하여 인센티브와 패널티를 제공하는 제도이다. MIPS는 기존 이들 프로그램을 통합하여 2021년 의료서비스 개선 활동 항목을 추가해 설계된 제도이다. 행위별수가체계에서 4개 범주(질, 비용, 상호운용성, 개선활동) 점수를 합산해 다음해 지불을 조정하고, 전자의무기록과 정보교환을 강하게 요구한다(Table 1)[19]. 그러나 MIPS의 효과에 대해서는 행정부담이 크고 성과개선 근거에 일부 비판적인 시각이 존재한다. 예를 들어, Bond 등[20]의 연구에 따르면, MIPS 점수와 5개의 과정지표(예: 당화혈색소 검사, 유방암 선별검사, 독감 예방접종 등) 및 6개의 환자결과지표(응급실 방문율, 입원율 등) 간의 연관성을 측정한 결과 MIPS 고득점 의사는 일부 과정지표(당뇨병 관리검사, 망막검사 등)에서 평균적으로 조금 더 나은 성과를 보였으나, 결과지표에서는 일관된 연관성을 보이지 않았다. MIPS 점수 하위군의 19%가 임상결과 상위 20%에 해당했고, MIPS 점수 상위군의 21%가 오히려 임상결과 하위 20%에 해당하였다. 연구는 MIPS가 다양한 의사 특성과 환자 복잡성(social/medical complexity)을 충분히 반영하지 못하고, 측정 가능한 보고용 지표(reporting measures) 중심으로 인센티브가 설계되어 실제 환자 건강결과 개선과의 연계성이 약하다고 지적하였다. 즉, MIPS 점수는 일관되게 임상성과와 연관되지 않았으며, 이는 이 제도가 의사의 진료 질 측정 및 질 향상 유인 수단으로서 유효성이 제한적일 수 있음을 시사한다. 또한 사회경제적으로 취약한 환자를 많이 진료하는 의사들이 불이익을 받을 수 있다는 우려도 제기되고 있다. 결론적으로 MIPS는 의료의 질 향상과 비용 효율성 증대를 목표로 하는 제도이지만, 그 효과에 대해서는 지속적인 모니터링과 평가가 필요하다.
Alternative Payment Model
2010년 시행된 ‘환자보호 및 적정의료법(Patient Protection and Affordable Care Act)’은 메디케어에 가치 기반 지불방식(value-based purchasing)의 비중을 늘려야 한다는 규정을 명시하였다. 이에 2015년 미국 보건부는 가치 기반 지불제도의 확대 및 보급을 위해 의료비 지불방식에서 (1) 의료의 질과 비용에 대한 의료제공자의 책임성, (2) 인구집단의 건강관리에 초점을 맞춘 지불을 기준으로 4가지 유형의 대체지불제도 모형을 소개하였다[21]. 4가지 유형에는 첫째, 행위별수가제-의료의 질과 가치를 연계하지 않는 형태, 둘째, 행위별수가제-의료의 질과 가치 연계하는 형태, 셋째, 행위별수가제 구조에 기반한 대체지불방식, 넷째, 인구집단 기반 지불방식이 있다. 또한 이들의 세부 모형으로 8개 방식을 소개하였다. 그러나 APM의 핵심은 진료비 보상에 있어 행위별수가제 기반이 아닌 총진료비의 일정비율(5%)을 인센티브로 제공하여 의료제공자가 양질의 비용효과적인 의료서비스를 제공하도록 유인하는 것이다. APM에 참여하는 의료인이 특정 기준을 충족하면 적격 APM 참여자(qualifying APM participant, QP)가 되어 MIPS의 복잡한 보고 요구 사항에서 제외될 수 있고, 특정 연도(예: 2024년 성과기간/2026년 지급 연도부터)부터 Medicare Part B 지급액에 대해 차별적으로 더 높은 변환 계수가 적용되는 등 재정적 인센티브를 받을 수 있다(Table 1).
APM은 공인 전자의무기록(certified EHR technology) 사용, MIPS와 유사한 질 성과 범주, 참여기관이 금전적 손실에 대한 재정적 위험 감수를 책임지는 경우 모델에 참여하여 QP 인센티브 등 혜택을 받을 수 있다.
2023년 8월 기준 APM 모형을 적용할 수 있는 항목은 말기신장질환, 관절치환술과 같은 치료에피소드, 일차의료, 농촌지역의료 등이며, 지역별로 다양한 형태의 APM 모형을 시행 중이다. APM의 세부 유형 중 하나인 Accountable Care Organization (ACO) 모델이 최근 국내 의료체계에 소개되고 있다.
ACO는 미국 내 행위별수가제에 기반을 둔 의료비 지불보상체계로 인해 발생하는 과다한 의료지출과 의료서비스의 질적인 문제를 동시에 해결하려는 정책적 목표 하에 형성된 개념으로서 가치 기반 보상 제도의 일환으로 볼 수 있다[22]. ACO는 의사, 병원 및 다른 의료서비스 제공자들의 그룹이 메디케어 수혜자들에게 양질의 통합 의료서비스를 제공하기 위해 자발적으로 형성한 조직을 일컬으며, CMS와 계약관계를 통해 운영되고 있다. 계약기간은 주로 3년으로 하며, 특정 ACO 모형의 경우 5년인 경우도 있다.
의료제공자의 경우 일정 참여요건에 부합해야 ACO에 참여할 수 있고, 이들이 제공한 의료서비스가 CMS에서 정한 목표수준(질적, 재정적)에 부합할 경우 선택한 기본 운영 체계에 따라 절감(또는 손실)분을 ACO 구성원들 간 공유하게 된다. 절감이나 손실분의 지급 여부나 규모는 CMS의 기준 벤치마크 금액이 설정되고, ACO의 운영성과를 평가하여 벤치마크 금액과 비교하여, 절감분 또는 손실분을 결정한다. 운영성과 평가에는 재정적 성과와 질적 성과가 포함되는데 질적 평가에는 CMS에서 정한 의료서비스 질 평가 기준 지표(적시 치료, 예약 및 정보제공, 의사소통, 환자평가, 전문가 접근성, 의사결정 공유, 건강상태 평가 등)에 대해 CMS에 보고하거나 기준치를 충족하는지 여부로 평가한다.
미국에서는 다양한 형태의 ACO가 시행되고 있어 모델을 일반화하기 어렵고, 매년 새로운 유형이 소개되고 있다. 최근에는 전통적 메디케어 환자, 특히 취약계층의 지역사회 환자를 위한 의료서비스의 질 확보 및 치료 조정을 개선하기 위해 ACO Realizing Equity, Access, and Community Health 모형이 소개되었는데, 이전의 모형에 비해 의료제공자의 리더쉽과 거버넌스를 촉진하고 이전보다 강화된 관리체계, 투명성 확보를 특징으로 한다.
미국에서 ACO는 의료서비스의 질 향상과 비용 절감을 위한 잠재력이 있지만 그 효과는 다양하다[23]. Navathe 등[24]의 연구에 따르면, BPCI와 ACO에 동시에 참여한 환자는 재입원율 감소와 더불어, 특히 내과적 에피소드에서 급성기 이후 치료 비용 절감에 긍정적인 영향을 미친 것으로 나타났다. 반면, 다른 연구에서는 메디케어 공유 절감 프로그램(Medicare Shared Savings Program, MSSP)와 선지급 지불모델이 초기 몇 년 동안 사망률에 유의미한 영향을 미치지 않았으며, MSSP와 30일 사망률, 입원 사망률, 수술 사망률과 같은 단기 임상결과 간에 연관성이 없는 것으로 나타났다[25].
영국
Maternity Pathway Payment System
산모 출산 경로 지불제도(Maternity Pathway Payment System, MPPS)는 2013년 4월 처음 도입되어 시행되었다. 이는 이전의 개별적 서비스 지급 시스템에서 발생한 두 가지 주요 문제를 해결하기 위한 목적으로 설계되었다. 첫 번째 문제는 기관별로 산전 및 산후 의료 활동에 대한 기록 및 설명 방식에 차이가 있었다는 점이며, 두 번째는 입원, 검사, 병원 방문 등 개별적인 치료에 대해 따로 비용이 청구되는 방식이 환자에게 적합하지 않다는 점이었다[26].
이 제도는 산모 중심의 능동적인 의료제공을 촉진하며, 특히 산전 및 산후에 제공되는 지역사회 기반의 일부 의료서비스를 포함하여, 기존의 계약 범위 내에서 제공되지 않았던 서비스를 보완하도록 설계되었다. 제공되는 서비스는 산전(antenatal), 출산(delivery), 산후(postnatal)의 세 가지 단계로 나뉘며, 각각의 단계별로 서비스가 제공될 때마다 별도로 비용이 지급된다(Table 2).
산전 및 산후 경로에서는 환자의 위험도에 따라 표준, 중간, 집중의 세 가지로 구분된 위험군에 따라 비용이 다르게 책정된다. 출산 단계에서도 환자의 합병증이나 동반질환의 유무에 따라 두 가지 수준으로 비용이 나뉘어 설정된다.
이 시스템의 중요한 특징은 위탁자(commissioner)가 주 제공자(lead provider)에게 여성 1인당 하나의 모듈 단위로 단일 지불(single payment)을 한다는 점이다. 주 제공자는 해당 모듈 내의 모든 의료서비스 제공에 대한 책임을 지며, 다른 제공자들이 일부 서비스를 제공하더라도 이들에 대한 비용을 관리하고 재지급할 책임이 있다. 이러한 방식은 단순히 지불 관계뿐 아니라, 의료제공자 간의 협력 방식 및 상호작용에도 영향을 미친다.
영국의 대표적인 묶음지불 사례인 MPPS는 산모와 태아를 위한 통합적이고 효율적인 의료서비스 제공을 목표로 도입되었으며, 대기시간 감소 등의 긍정적인 효과를 가져왔다[27]. 그러나 이 시스템은 경로 단가가 묶음형태로 설정되어 특정 중재로 인한 소규모 자원 사용 변화(예: 추가 산전 방문·초음파)가 단가에 반영되지 않음으로써 개입의 점증적 비용 차이를 식별하기 어렵게 하는 원가추계상의 한계가 확인되었다. 이로 인해 경제성 평가에서 실제 자원 소모를 구분·계량하기가 어렵고, 민감도 분석의 필요성이 제기되었다[28].
또한 경로지불은 산전·분만·산후의 세 모듈별 주 제공자에 일괄 지급되는 구조이나, 임상 사유나 이용자 선택으로 타 기관에서 일부 진료가 이루어질 경우 주 제공자가 타 기관에 재청구 대금을 지급해야 하고, 이때 참고가격 또는 기관 간 합의가격을 적용하도록 되어 있어 계약·정산 절차의 복잡성이 증가하는 양상이 관찰되었다[29]. 따라서 시스템의 실효성을 높이기 위해서는 지속적인 모니터링과 개선 작업이 필요하다는 평가가 나오고 있다.
Blended payment
영국의 혼합지불제도(blended payment)는 National Health Service (NHS)의 진료비 지불체계를 개편하여 보다 효율적인 자원 사용과 건강관리 시스템의 통합을 목표로 도입된 방식이다[30]. 이 제도는 주로 활동량에 기반한 전통적 지불방식을 대체하고자, 고정지불(fixed payment)과 변동지불(variable payment) 요소를 결합해 환자 관리의 질과 효율성을 높이는 데 중점을 두고 있다(Table 2).
고정지불은 일정 수준의 서비스를 제공하기 위한 비용을 사전에 결정하여 고정 지불액으로 책정한다. 고정지불은 지역별 통합관리시스템 계획에 따라 설정되며, 환자의 상태와 서비스 제공량에 따라 고정된 금액이 지급된다. 변동지불은 실제 제공된 진료 서비스의 양에 따라 달라지는 금액으로, 선택적인 의료서비스(진료, 치료, 검사 등)에 대한 추가 비용을 포함하게 된다. 변동지불 요소는 환자별로 치료비용을 유동적으로 반영하며, 병원의 특정 서비스가 증가할 경우 이에 따른 보상을 제공한다.
Blended payment는 급성 및 비급성 진료를 포함해 다양한 2차 의료서비스에 적용된다. 이는 외래 진료, 응급서비스, 정신건강 서비스 등에 도입되었으며, 각 서비스의 특성에 따라 고정 및 변동 지급 비율을 조정할 수 있다. 정신건강 서비스와 같은 일부 부문에서는 주로 고정지불에 기반한 방식을 사용하지만, 치료성과와 일정 기준을 충족하는 경우 추가 보상이 주어진다.
Blended Payment 제도는 비용 절감과 효율적인 자원 관리, 환자 중심의 의료 제공과 체계적인 서비스 개선을 목표로 하며, 이를 통해 영국 의료시스템의 안정적 발전을 추구하고 있다[31]. 그러나 고정 및 변동지불 요소를 결합하여 설정되므로 기존 단순한 수가제도에 비해 복잡하고, 각 병원마다 서로 다른 기준이 적용될 경우 재정 관리 및 지불시스템 운영이 어려워질 수 있다. 성과연계형 변동지급(performance-linked variable payment)을 설계할 때는 성과지표의 신뢰도와 통계적 타당성이 결정적 요인으로 강조된다. 특히 표본 규모가 충분히 크고 위험보정(risk adjustment)이 정교하게 적용된 지표만을 인센티브 산정에 활용해야 하며, 그렇지 않을 경우 측정오류로 인한 지급 불공정성과 행동왜곡(gaming) 위험이 커진다고 보고되었다[32]. 이러한 부작용을 완화하기 위해, 보고체계의 감사(audit) 절차, 성과지표의 공시 및 인센티브 상한 설정(cap) 등 통제장치를 제도 설계 단계에서 병기하였다[33].
Quality and outcomes framework
영국의 일차의료 주요 지불제도는 인두제(capitation), 행위별수가제(fee-for-service), 성과보상지불제(quality and outcome framework, QOF)이다[34,35]. 영국은 사회보험방식의 건강보험제도를 도입하는 과정에서 인두제를 채택하였다. 인두제는 환자 1명당 정액으로 진료비를 지급하여 진료비 억제하는 효과가 있지만, 의료의 질 저하에 대한 우려가 있었다. 이에 영국은 QOF를 도입하여 일차의료의 질을 향상시키기 위해 자발적 참여를 기반으로 한 연간 보상 및 인센티브를 제공하고자 하였다.
QOF는 general practitioner (GP)가 소속된 진료소 단위로 임상 치료와 공중보건(public health)의 여러 지표를 통해 성과를 평가하고, 이를 바탕으로 진료소에 인센티브를 지급하는 방식으로 운영된다. 즉, 기본 수가(fee-for-service)+QOF 점수 기반 인센티브의 지불방식이다. QOF는 진료소 단위로 GP들이 제공하는 의료서비스의 질을 측정하여, 특정 성과지표를 달성한 경우 보상을 제공함으로써 의료서비스의 질을 지속적으로 개선하고자 하는 목적을 가지고 있다(Table 2). QOF는 도입연도 2004년에 최초 시행되었고, 2023/24 지침에서 임상·공중보건·예방접종·질 개선 영역 76개 지표(총 635점) 체계를 운영 중이다. 2023년 GP 진료소 참여율은 97%대로 보고되었다.
임상(clinical) 영역은 의료진의 지속적인 관리가 환자의 건강수준과 치료 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 하는 질환에 대한 지표가 선정된다. 임상 영역은 관상동맥 심장질환, 심부전, 고혈압, 당뇨병 등 21개 임상 분야에 총 59개 지표로 구성되며, 최대 401점을 받을 수 있다. 주요 질환에 대한 체계적 관리가 이뤄지도록 유도하며, 진료소는 각 지표에서 환자들에게 필요한 서비스를 제공해야 한다.
공중보건 영역은 국민의 건강을 유지하고 개선하는 데 중점을 두며, 적시진단과 생활습관 관리를 중심으로 평가한다. 이 영역은 흡연, 비만, 혈압 관리 등 3개 임상 분야에 걸쳐 5개 지표를 포함하며, 최대 85점을 받을 수 있다. 공중보건 분야는 예방의학적 접근을 강조하며, 환자의 건강 위험을 줄이고 삶의 질을 개선하기 위한 의료서비스 제공을 촉진한다.
공중보건-부가서비스(public health-additional services) 영역은 임산부, 아동 등 특정 인구집단에 적절한 서비스를 제공했는지 평가하는 것으로 자궁경부검사 항목에 2개 지표로 구성되며, 최대 11점을 받을 수 있다. 공중보건-예방접종 및 면역(public health-vaccination and immunization) 영역은 4개 지표로 구성되며 최대 64점을 받을 수 있다.
질 개선 영역은 의료서비스의 질을 향상시키기 위해 진료소가 수행한 약제 처방 안정성과 생애말기 돌봄에 대한 공급자들의 질 개선 활동 정도를 평가한다. 이 영역은 매년 개선이 필요한 영역을 선정해 세분화하거나 지표를 재구성한다. 특히 약제 처방의 안전성과 생애말기 돌봄에서의 질 개선 활동이 평가되며, 6개 지표로 구성되어 있고, 최대 74점을 받을 수 있다.
QOF에 대한 보상체계는 목표점수와 성과점수에 따른 지불방식으로 나뉜다. 목표점수 지불방식은 전년도에 달성한 성과점수를 바탕으로 의료제공자의 과거 성과를 보상한다. 이 방식은 이전 연도의 성과를 반영하여, 진료소나 의료제공자가 안정적으로 성과를 유지하거나 개선하는 경우 해당 성과에 대해 재정적 보상이 주어진다. 성과점수 지불방식은 당해 연도에 제공한 서비스에 대한 실적을 평가하여 보상이 이루어진다. 의료제공자가 1년 동안 환자에게 제공한 의료서비스의 질과 결과를 측정하여, 성과에 대한 평가가 이루어지고 해당 점수에 따라 진료소 단위로 보상이 결정된다. 이를 통해 성과에 따른 동기부여가 이루어지며, 실질적인 성과 향상을 목표로 한다[36].
영국 의료제공자의 재정적 인센티브(QOF)가 치료의 질에 미치는 효과는 긍정적, 부정적 결과가 혼재되어 있다. Fichera 등[37]의 연구는 QOF 도입 후 건강문제가 있는 개인의 생활습관이 개선되었음을 확인하였다. Lee 등[38]의 연구는 QOF 도입 이후 초기 몇 년간 혈압 조절률이 유의하게 향상되었으나, 시간이 지남에 따라 개선 속도가 점차 둔화되어 정체되는 경향이 관찰되었다. 이러한 경향은 제도 초기 인센티브 효과가 포화점에 도달하거나, 목표치가 임상적으로 이미 높은 수준에 근접하여 추가 개선 여지가 감소한 구조적 한계, 지표 중심의 관리로 인한 행동적응(behavioral adaptation)이 복합적으로 작용한 결과였다. 특히 단일지표에 대한 보상 집중이 지속될 경우, 의료진이 더 이상 측정개선에 투자할 유인이 줄어드는 한계효용 감소와 보상피로도(reward fatigue)가 누적될 수 있음을 지적하였다. Pape 등[39]의 연구에서는 QOF의 지역 성과 평가를 통해 평균 혈압, 콜레스테롤, hemoglobin A1c 수치에는 개선이 없었다고 보고하였다.
고찰
정부는 미국에서 시도하고 있는 성과 기반 보상, 가치 연계 보상, 혁신 계정 등의 정책을 언급하며 지불제도 개혁의 필요성을 제기하였다. 그러나 명확하지 않은 개념과 정책 방향은 정책대상자에게 불확실성이라는 위험 부담을 안기는 것으로 이는 정책의 수용성과도 밀접하게 연결된다. 이에 따라 미국과 영국의 지불제도 모형과 관련된 연구결과를 바탕으로 정책적 시사점을 도출하였다.
묶음지불제도에 해당하는 포괄수가제도는 진단군 단위 지불체계에서 발생할 수 있는 외래 진료로의 비용 전이 문제를 해결하기 위한 방안으로 논의되었으며, 이후 질병의 시작부터 치료까지 하나의 에피소드를 기반으로 포괄하여 지불하는 방식으로 발전해왔다. 이후 2010년 오바마케어법에 “임상적으로 정의된 episode에 따른 진료비 상환”이라는 내용이 포함되면서, 묶음지불제도는 가치 기반 의료체계(value-based health care system)의 필수 요소로 여겨지게 되었다. 특히, 절차 기반 에피소드 지불방식은 정해진 기간 동안 환자에게 제공되는 특정 절차나 치료와 관련된 계획 또는 계획되지 않은 의료서비스에 대해 의료제공자 조직에게 사전에 정해진 금액을 지불하는 방식으로 운영되었다.
의료제공자 입장에서는 에피소드 단위에서 보장하지 않는 의료서비스에 대한 지출 부담, 제도에 참여하지 않은 의료인이 제공한 의료서비스에 대한 지출, 약품가격의 상승 등 의료제공자가 통제할 수 없는 위험 요인들에 대한 위험 부담이 있을 수 있다. 환자의 입장에서는 추가적인 의료서비스 제공에 대한 추가 보상이 되지 않기 때문에 부족하거나 부적절한 의료서비스를 받을 수도 있다. 따라서 묶음지불제도가 환자 선택에 미치는 장기적인 영향을 평가할 필요가 있으며, 의사들이 이러한 진료비 지불제도에 익숙해지면서 시간이 지나면서 불리한 환자 선택이 더욱 빈번해질 수 있다는 점을 유의해야 한다. 이는 묶음지불제도가 질환의 중증도와 복합성을 충분히 고려하지 않으면 의료비 상승과 의료서비스 질 저하를 초래할 수 있음을 시사한다.
미국과 영국의 사례에서 살펴본 바와 같이 성과 기반 보상제도의 재정적 인센티브가 기대했던 의료의 질 향상으로 반드시 이어지지는 않을 수 있음을 시사한다. 더불어, 이러한 인센티브가 이전보다 실질적으로 개선을 이끌어냈는지 여부도 불분명하다. 영국 NHS 등에서 의료 제공자에게 재정적 인센티브를 통해 효율성을 높이려는 시도가 계속되고 있으나, 높은 비용을 수반하는 인센티브 제도가 실질적인 의료 질 개선으로 이어지지 않을 경우 정책목표에 역효과를 초래할 가능성도 고려해야 한다.
따라서 정책 입안자들은 재정적 인센티브 프로그램을 도입할 때 신중히 접근해야 하며, 장기적으로 그 실효성을 면밀히 평가하고 필요에 따라 조정할 필요가 있다. 의료의 질 향상과 효율성 증진을 위해서는 단순한 재정적 인센티브를 넘어서는 정교하고 다면적인 접근이 요구된다.
현재 우리 정부의 성과보상지불제도는 환자의 건강 결과와 성과에 따라 보상하는 방향으로 설계되어 있다. 그러나 성과에만 지나치게 초점을 맞출 경우, 의료 제공자가 위험한 환자를 기피하거나 성과 보고를 위한 행정적 부담이 증가할 수 있다는 문제도 있다[40]. 이에 따라, 보충적 지불방식은 의료의 질을 유지하면서도 의료서비스 결과에 긍정적인 영향을 유도할 수 있도록 신중하게 설계되어야 한다.
인구 기반 지불제도의 대표적 유형으로 미국의 ACO가 있으며, 우리 정부도 이를 도입한다는 입장이다. 그러나 인구 기반 지불제도가 긍정적 효과를 얻기 위해서는 환자가 의료서비스를 잘 받을 수 있도록 환자 참여를 유인하는 책임도 의료제공자에게 있어 이에 대한 보상, 개별 의료제공자의 의료행위에 대해 적절하게 보상할 수 있는 방법을 별도로 마련하는 것이 필요하다[41].
미국의 ACO는 의료행위의 조정과 통합을 강화하여 의료비 문제 해결을 위해 의료제공자가 제안하는 다양한 모형의 시도가 이루어지고 있고, CMS는 이를 지원하는 형태이다. 미국의 다양한 시도와 그 결과를 주목할 필요는 있지만, 정부의 일방적인 정책모형 제시는 의료인과 의료기관의 제도 수용성만 낮출 수 있다는 점을 간과해서는 안 될 것이다.
최근 국내에서의 보건의료정책 방향에 가치(value)의 개념을 많이 활용하고 있으나, 가치의 개념은 주체에 따라 다양하게 해석될 수 있다. 의료기관의 경우 수익을 높이고 비용을 줄이는 데 도움이 되는 의료기술에 가치를 부여할 수 있고, 의사는 환자를 보다 효과적으로 치료할 수 있는 방법에 가치를 부여할 수 있으며, 환자 입장에서는 장기 입원을 줄이고 질병의 재발생률이 줄어들 때 가치를 높게 평가할 수 있다. 한편 정책입안자들의 경우 비용 대비 환자의 건강결과를 가치로 생각한다[42]. 즉 가치에 기반한 보상을 위해서는 가치에 대한 사회적 합의가 필요하다.
결론
진료비 지불제도를 개편하고 의료제공체계를 개혁하는 국가들은 그 목적, 규모, 기술적·정치적 세부 요소에 따라 미묘하지만 중요한 차이를 보인다. 진료비 지불제도의 개선방향은 일정 부분 공유될 수 있으나, 가장 중요한 점은 각국의 제도적·경제적·정치적 환경이 서로 다르다는 것이다. 예를 들어, 한국과 미국만 비교하더라도 한국은 상대적으로 의료비 규모가 작고, 수가 수준도 낮은 편이다[43]. 이러한 구조적 차이는 동일한 제도 개편이라도 서로 다른 결과를 초래할 수 있음을 시사한다.
진료비 지불제도는 의료공급자, 의료소비자, 보험자 간의 기본적 규칙으로서, 그 방식에 따라 의료서비스의 질, 비용 효율성, 행정적 운영의 효율성에도 영향을 미친다. 따라서 단순히 제도의 형태를 모방하기 보다는 각국의 시행 경험에서 드러난 한계와 성공요인을 면밀히 분석하여 한국 상황에 맞는 설계를 모색할 필요가 있다.
특히, 해외사례에서 지적된 바와 같이 재정적 인센티브가 반드시 의료 질 향상으로 이어지지 않는다는 점을 고려할 때, 한국에서는 성과측정 지표의 적절한 선택과 설계가 중요하며, 의료계-정부 간 신뢰구축과 협의 구조의 제도화, 정교한 정책설계 과정을 구축하는 데에도 주의를 기울여야 한다. 이러한 종합적 접근만이 한국 의료체계의 실질적 변화를 가져올 수 있을 것이다.
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