서론
알레르기비염은 한국인의 14.5-33.9%가 가지고 있을 정도로 흔한 만성질환이며, 이로 인한 삶의 질 저하 및 사회경제적 부담이 상당한 실정이다[1]. 이러한 피해를 줄이기 위해서는 정확한 진단 및 치료가 필수적이다. 최근 임상 현장에서는 국내 환경과 의료 여건에 적절한 알레르기비염 가이드라인 개발의 필요성이 꾸준히 제기되고 있으며, 이에 따라 대한천식알레르기학회를 중심으로 가이드라인을 개발하고자 하였다.
본 가이드라인에서는 진료현장에서 실질적으로 필요한 임상적 요구를 핵심질문으로 만들고, 참여 전문가들이 광범위한 문헌고찰을 통해 핵심질문에 대한 권고안을 정리하여 가이드라인을 개발하였다. 특히 알레르기비염 환자 진료에 직접적으로 참여하는 알레르기내과, 소아청소년과, 그리고 이비인후과 전문의가 모두 참여하여 통합적인 가이드라인을 개발하고자 하였다. 또한 일차진료를 수행하는 개원의가 쉽게 사용할 수 있도록, 간단명료하게 기술하였다. 본 논문에서는 전체 핵심질문 중 알레르기 비염의 진단, 그리고 다른 비염들과의 감별진단에 관한 11개의 핵심질문에 대한 답을 주로 다루고 있다.
가이드라인 개발과정
대한천식알레르기학회 산하 알레르기비염연구팀(알레르기내과 전문의 12인, 소아청소년과 전문의 11인, 이비인후과 전문의 18인)이 주축이 되어 본 가이드라인을 개발하였다. 집필 및 감수를 위해 운영위원회, 집필위원회, 자문위원회(개원의), 감수위원회를 조직하였다. 핵심질문 선정을 위해, 운영위원회 및 감수위원회에서 일차적으로 117개의 질문을 개발하였다. 이후 ‘이 질문에 대하여 기존의 가이드라인으로는 설명이 불충분하며, 새로운 임상 가이드라인에서 이에 대한 지침을 개발하여야 하는지’에 대하여 설문을 시행하였다. 이 설문에 대하여 99명의 개원의 및 전공의(내과, 소아청소년과 및 이비인후과 각 33명)가 응답하였고, 5-point Likert scale (1=strongly disagree, 2=disagree, 3=not sure, 4=agree, 5=strongly agree)을 사용하여 응답하였다. 이 설문을 통해 현장에서 필요한 40개의 핵심질문(진단 관련 11개 문항, 치료 관련 26개 문항, 동반질환 관련 3개 문항)을 선정하였다(이 중 본고에서는 진단 관련 11개의 문항을 다루고자 한다). 이에 대하여 집필위원회에서 Pubmed, Embase, Cochrane library, KoreaMed 등의 데이터베이스 내 문헌고찰을 통해 일차적인 권고안을 작성한 후, 수차례 운영위원회 및 감수위원들의 감수 과정을 거쳤고, 공청회 개최 후 토의된 사항들을 수용하여, 최종적인 수정 보완 작업을 하였다.
문헌 근거수준과 권고안 등급
권고안 도출의 근거자료로 사용된 문헌의 근거수준은 연구의 설계방법, 연구의 질, 일관성 등을 포함한 전반적인 근거수준을 평가하여 A, B, C, D 네 가지로 구분하였다. 근거수준 A는 1개 이상의 무작위임상연구, 메타분석, 또는 체계적 문헌고찰에 의해 근거가 입증되어 권고 도출의 근거가 명백한 경우, 근거수준 B는 1개 이상의 잘 수행된 환자-대조군연구 또는 코호트연구와 같은 비무작위임상연구를 통해 권고 도출의 근거가 신뢰할 만한 경우, 근거수준 C는 관찰연구, 증례보고와 같은 권고 도출의 근거는 있으나 신뢰할 수 없는 경우, 근거수준 D는 권고 도출의 근거가 임상 경험과 전문성을 기반으로 한 전문가 의견인 경우로 정의하였다(Table 1).
권고등급은 modified GRADE (grading of recommendations assessments, development and evaluation) 방법을 사용하여 근거수준, 편익과 위해, 국내 의료환경에서의 활용도와 같은 요소들을 반영하였다. 근거수준은 낮지만 편익이 명백하거나 국내 의료환경에서의 활용도가 높은 것으로 평가된 권고에 대해서는 운영, 집필, 감수위원회의 합의하에 권고등급을 일부 상향 조정하였고, 근거수준은 높지만 국내 의료환경에서 활용도가 낮거나 위해 결과를 초래할 수 있는 권고에 대해서는 권고등급을 일부 하향 조정하였다.
코와 눈 주위 및 연구개에 발생하는 가려움증, 재채기, 코 킁킁거림, 코막힘, 맑은 콧물 및 후비루가 알레르기비염을 의심할 수 있는 대표적인 증상이다[2,3,4]. 양측성으로 눈가려움, 충혈 등 눈 증상이 나타나는 경우는 동반된 알레르기 결막염일 가능성이 높다[3,5]. 원인으로 의심되는 알레르겐에 노출 후 상기 증상이 발생하면 강하게 의심한다. 그러나 다른 증상을 동반하지 않는 지속적인 코막힘, 점액농성 비루 및 후비루, 코피 등의 증상이 특히 일측성으로 지속될 경우 알레르기비염의 가능성이 낮다[3].
임상적으로 콧물, 재채기, 코 가려움증, 코막힘 등의 증상이 있으면서, 비강 검진에서 맑은 콧물 및 창백하게 부어있는 하비갑개 소견이 관찰되면 알레르기비염으로 의심할 수 있다[2]. 전비경 또는 내시경을 통한 비강 검진으로 알레르기비염 외에 코막힘이나 콧물 등의 증상을 유발할 수 있는 비강 이물, 비용종, 비중격만곡 등을 감별할 수 있다[2,3].
피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체검사로 원인 알레르겐을 확인하여 알레르기비염을 확진한다. 부비동염, 비용종, 비강 내 종양 등이 의심되는 경우 단순 X선 검사나 컴퓨터단층촬영을 시행할 수 있다[2,3,6].
피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체검사는 알레르기비염의 확진, 회피요법, 알레르겐면역요법을 위한 알레르겐 선택을 위해 시행한다[7]. 피부단자시험은 생체검사로서 민감도가 높고 여러 개의 알레르겐을 다양하게 검사할 수 있으며 검사 후 즉시 결과를 알 수 있고 시간과 비용이 적게 든다는 장점이 있다. 항히스타민제를 사용 중이거나 피부질환(아토피피부염이나 피부묘기증 등)이 있는 경우 또는 협조가 되지 않으면 검사할 수 없다[7].
혈청 특이 IgE 항체검사는 부작용이 없고, 약물복용이나 피부상태에 영향을 받지 않으며, 숙련된 검사자가 필요하지 않고, 표준화가 잘 되어 있으며 재현성이 높다. 그러나 검사항원의 수가 제한되어 있고 피부단자시험보다 민감도가 약간 떨어지며 가격이 비싸다는 단점이 있다. 우리나라에서 시행되는 혈청 특이 IgE 항체검사는 multiplex 특이 IgE 검사인 MAST (multiple allergen simultaneous test) 검사, Advansure Allergy Screen 검사, RIDA Allergy Screen 검사, PROTIA Allergy Q 검사가 있고, singleplex 특이 IgE 검사인 ImmunoCAP 검사, Immunite 검사 등이 있다[8]. Multiplex 특이 IgE 검사법은 민감도가 낮지만 특이도가 높고 여러 항원을 동시에 검사할 수 있어 경제적이다. Multiplex 특이 IgE 검사에서 양성이 나온 경우 좀더 정확한 진단을 위해 singleplex 특이 IgE 검사인 ImmunoCAP 혹은 Immunite 검사를 할 수 있다[8,9,10]. ImmunoCAP 검사는 혈청 특이 IgE 항체의 개별적 정량이 가능하여 특이도가 높고 민감도와 재현성이 높다.
알레르겐의 선택은 지역과 계절에 따라 다를 수 있으므로 환자의 나이, 병력, 환경, 거주지역, 직업, 활동 등을 고려하여 선정한다[7]. 알레르겐 개수는 정해져 있지 않으나 국내에서는 적어도 다음과 같은 알레르겐을 포함하는 것을 권장한다. 흡입알레르겐의 경우 두 종류의 집먼지진드기(Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae), 반려동물털(cat, dog 등), 나무 꽃가루(birch, oak, alder 등), 잔디 꽃가루(bermuda, timothy, rye 등), 잡초 꽃가루(mugwort, ragweed, Japanese hop 등), 바퀴, 곰팡이(Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium 등)를 포함한다. 지역적 특성을 고려하여 일본삼나무(Japanese cedar)나 귤응애를 포함할 수 있다[11,12,13,14,15].
국내에서는 2월말부터 5월까지 나무 꽃가루가, 8월부터 10월까지 잡초 꽃가루가 주를 이룬다. 곰팡이는 7월부터 10월까지 많은 양이 관찰되며 강수량과 습도에 비례한다. 장마철과 같이 강수량이 많은 시기에는 포자의 양이 감소하다가 비가 갠 다음 날부터 증가한다. Cladosporium은 6월 초부터 급증하여 10월 말에 감소한다. Alternaria는 5월 말부터 증가하여 11월 초에 감소한다[16].
일본삼나무는 제주도, 경상도, 전라도 등 남부지역에 분포하고 우산잔디는 따뜻한 남부 해안 지역에 분포한다[16]. 점박이응애는 과수원에서 흔히 접할 수 있어, 과수원에서 일하는 농부에서 원인 알레르겐이 될 수 있다[17]. 귤응애는 제주도에서 흔하다[18].
피부단자시험에서 팽진의 크기는 영아기부터 성인기까지는 증가하며 50세 경부터 감소하기 시작한다. 식품알레르겐의 경우 3개월 정도의 영아에서부터 양성반응이 나타나기 시작하며, 흡입알레르겐은 2-4세 경부터 양성을 나타낸다. 피부단자시험은 협조가 가능한 시기부터 시행할 수 있다[19].
연령 증가에 따라 추가적인 알레르겐 감작이 의심되는 경우, 환경의 변화에 따라 새로운 알레르겐에 노출되는 경우, 알레르겐면역요법을 시행하고 있는 경우 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 항체검사를 반복할 수 있다. 175명의 비알레르기비염 소아를 대상으로 한 연구에서 41%에서 흡입알레르겐에 대한 새로운 감작이 발생하였으며, 특히 알레르기 질환의 가족력, 지속적인 비염 증상, 흡입알레르겐 노출에 의한 악화를 보이는 경우 높은 감작률을 보여 반복 검사가 필요하다[20].
식품알레르겐에 양성반응을 보이더라도 알레르기비염의 원인으로 판단할 수 없다[21]. 간혹 식품에 알레르기를 보이는 환자들이 식품알레르겐 섭취 후 입술 및 혀의 가려움, 재채기, 콧물 등을 보일 수 있어, 알레르기비염으로 오인되는 경우가 있다. 3세 이전에 식품알레르겐에 감작되어 있거나 아토피 가족력이 있는 경우에는 연령이 증가함에 따라 흡입알레르겐에 대한 감작이 증가한다[22]. 구강알레르기증후군은 흡입알레르겐과 식품알레르겐이 연관된 질환의 하나로 꽃가루 알레르겐에 양성을 보이는 환자가 과일, 채소 또는 견과류에 알레르기 반응을 보이는 경우이다[23,24,25].
알레르기비염의 중증도와 치료효과를 평가하는 방법 중 시각아날로그척도는 간단하면서 유용한 검사로 재채기, 콧물, 코 가려움증, 코막힘 각각의 증상을 0-10 cm로 척도화하여 주관적 증상을 정량화한 검사이다. ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) 중증도와도 잘 부합하여 0-3.0 cm까지 경증, 3.1-7.0 cm는 중등증, 7.1 cm 이상은 중증에 해당한다[3]. 삶의 질 평가설문지도 유용할 수 있다[3]. 코막힘의 정도는 음향비강통기도검사, 비강통기도검사, 비최대흡기유속, 비최대호기유속 등을 이용하여 정량적으로 측정할 수 있다[26,27,28,29].
알레르기비염은 특정한 항원에 노출된 후 비강 내 점막의 IgE 매개 염증반응으로 인해 맑은 콧물, 발작적인 재채기, 코막힘, 코 가려움증을 특징으로 하는 질환이다[30]. 알레르기비염의 원인 알레르겐은 병력과 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 항체검사를 통해 확인할 수 있고 임상증상과 검사결과가 부합하면 원인으로 판정할 수 있다. 반면 국소알레르기비염은 알레르기비염의 증상은 있으나 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 항체검사 음성반응으로 전신 감작은 없으나, 비유발검사나 비즙 특이 IgE 항체검사에서 양성반응을 보이는 경우 진단할 수 있다[31].
알레르기비염과 비알레르기비염을 증상만으로 구별하기는 어렵다. 대부분의 비알레르기비염 환자들은 콧물, 재채기, 코막힘, 코 가려움증 등 알레르기비염의 특징적인 증상이 있으나 피부단자시험과 혈청 특이 IgE 항체검사에서 음성반응을 보인다. 비즙도말검사에서 호산구가 20% 이상 증가되어 있는 경우 호산구성 비알레르기비염증후군으로 진단한다[21,32]. 국소알레르기비염과 달리 비유발검사 또는 비즙 특이 IgE 항체검사에서 음성반응이다. 일반적으로 비강 내 스테로이드제 치료에 효과가 좋다[33].
혈관운동성 비염은 특별한 면역학적 이상이나 호르몬 이상, 감염 등의 원인 없이 온도나 습도 변화, 대기오염, 담배연기나 강한 향기 등의 자극에 노출되었을 때 상기도의 과반응으로 만성적인 코막힘, 콧물, 재채기 등의 증상이 나타나는 경우다[34]. 알레르기비염과 유사한 증상을 보이지만 증상의 계절적 차이나 눈 증상은 없다[34]. 코 점막은 붉게 보이고 말초혈액 또는 비즙의 호산구 증가는 없으며, 혈청 특이 IgE 항체는 정상이고 알레르기 피부단자시험은 음성이다[27].
결론
알레르기비염은 특징적인 임상증상 및 병력, 비강 검진 등을 통해 의심할 수 있으며, 피부단자시험 혹은 혈청 특이 IgE 항체검사를 이용하여 확진할 수 있다. 환자의 나이, 병력, 생활환경 및 거주지역 등을 고려하여 검사 알레르겐을 선택하여야 한다. 또한 추적관찰시 새로운 알레르겐 감작이 의심되거나, 알레르겐면역요법을 시행받는 환자의 경우 피부단자시험 및 혈청 특이 IgE 항체검사를 반복할 수 있다. 환자의 증상(시각아날로그척도) 및 객관적 검사(음향비강통기도검사, 비강통기도검사 등)를 활용하여 중증도 및 치료효과를 판정하는 데 도움을 받을 수 있으며, 국소알레르기비염, 호산구성 비알레르기비염증후군, 혈관운동성 비염이나 비후성 비염, 감염성 비염 등과 감별하여야 한다.
Peer Reviewers' Commentary
본 논문은 한국인의 14.5~33.9%가 가지고 있을 정도로 흔한 만성 질환인 알레르기비염을 정확하게 진단하기 위하여 진료현장에서 실질적으로 필요한 임상적 요구를 핵심질문으로 만들고, 참여 전문가들이 광범위한 문헌고찰을 통해 핵심질문에 대한 권고안을 정리하여 가이드라인을 개발한 논문이다. 특히 알레르기비염 환자 진료에 직접적으로 참여하는 알레르기내과, 소아청소년과, 그리고 이비인후과 전문의가 모두 참여하여 통합적인 가이드라인을 개발하였고, 일차진료를 수행하는 개원의가 쉽게 사용할 수 있도록 간단명료하게 기술한 점이 특징이다. 추후 일차 진료의들에게 진료현장에서 알레르기비염을 정확하게 진단하고 타 질환과의 감별을 하는데 있어서 본 지침이 활용될 것으로 기대한다.
[정리: 편집위원회]
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