Epidemiology of HIV infection and AIDS

Sun Hee Lee

doi:10.5124/jkma.2024.67.3.154

J Korean Med Assoc > Volume 67(3); 2024 > Article

사람면역결핍바이러스 감염 및 후천면역결핍증후군의 역학

Focused Issue of This Month

Current advances in HIV infection and AIDS

J Korean Med Assoc 2024; 67(3): 154-161.

Published online: March 10, 2024

DOI: http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2024.67.3.154

사람면역결핍바이러스 감염 및 후천면역결핍증후군의 역학

이선희^1,²

¹부산대학교 의과대학 내과학교실

²부산대학교병원 의생명연구원

Epidemiology of HIV infection and AIDS

Sun Hee Lee, MD^1,²

¹Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

²Medical Research Institute, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

Corresponding author: Sun Hee Lee E-mail: zzanmery@pusan.ac.kr

Received December 19, 2023 Accepted December 26, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: The expansion of antiretroviral therapy (ART) has resulted in a reduction in numbers of new human immunodeficiency virus (HIV) infections and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)-related deaths worldwide, except in some regions. As people with HIV live long and healthy lives, their health issues are also changing. In this review, we briefly summarize the global HIV epidemic and examine the changing trends in the epidemiology of HIV in Korea.
Current Concepts: Since 2013, more than 1,000 new infections have been reported in Korea every year, and after reaching its peak at 1,223 in 2019, approximately 1,000 were reported each year during the coronavirus disease 2019 pandemic. Most newly infected people were men, and the proportion of young people aged 20 to 40 years, men who have sex with men, and foreigners has been steadily increasing. AIDS was the most common cause of death, and cancer, chronic diseases, and suicide were also important causes of death in Korea.
Discussion and Conclusion: Achieving sustained ART and viral suppression is approaching the UNAIDS 95-95-95 targets in Korea, but additional research and efforts are required to reduce late presentation and scale-up of HIV diagnosis. Targeted and coordinated prevention programs to prevent HIV among people from key populations are also needed. Additionally, supportive services for older people with HIV, including cancer screening and chronic disease management, and multifaceted efforts to reduce stigma and discrimination against people with HIV are needed in Korea.

Key Words: HIV; Acquired immunodeficiency syndrome; Epidemiology

찾아보기말: 사람면역결핍바이러스; 후천면역결핍증후군; 역학

서론

1981년, 후천면역결핍증후군(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)이 처음 보고된 지도 40여 년이 지나면서 사람면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 유행에도 큰 변화가 있었다. 1990년대 후반 항레트로바이러스 치료(antiretroviral therapy, ART) 도입 이전까지 HIV는 높은 사망률로 전 세계 거의 모든 인종, 국가 및 계층에 막대한 영향을 끼쳤다. HIV 환자의 약 2/3는 사하라 이남 아프리카(sub-Saharan Africa, SSA)에서 발생하였고, 이 지역 국가들의 기대 수명 또한 현저히 감소하였다. 2014년, The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)는 2020년까지 전 세계적으로 HIV 감염자의 90%를 진단하고, 그중 90%에게 ART를 제공하고, 그중 90%에서 바이러스 억제(viral suppression)에 도달하는, 90-90-90을 목표로 제시하였다[1,2]. 이는 HIV 감염자가 면역저하로 진행하기 이전에 HIV 감염을 조기에 진단하고, ART를 시행하여 지속적으로 HIV 바이러스를 억제함으로써, 질병 진행을 막고, 이환율과 생존율을 향상시키며, 나아가 HIV 전파를 감소시켜, 산술적으로 전 세계 모든 HIV 감염자의 최소 73%가 바이러스 억제에 도달되게 하는 것이었다[1,2]. UNAIDS는 2020년까지 전 세계 HIV 감염자의 84%가 진단되었고, 그중 87%에게 ART가 제공되었으며, 그중 90%가 바이러스 억제에 도달한 것으로 추정하였다[1,2]. 2020년 12월, UNAIDS는 2025년까지 도달해야 할 목표를 상향하여 95-95-95를 제시하였으며, 이는 모든 HIV 감염자의 최소 86%가 바이러스 억제에 도달하는 것이다[2,3]. 이 논문에서는 UNAIDS 2023년 보고서를 중심으로 전 세계 HIV 유행 양상을 간단히 요약하고, 그 맥락에서 국내 HIV 역학의 변화 추세에 대해서 알아보고자 한다[3].

전 세계 HIV 유행 양상

2023년 UNAIDS 보고서에는, 2022년 말까지 전 세계적으로 누적 HIV 감염자 수는 8,560만(6,480만-1억 1,300만) 명이며, 그중 4,040만(3,290만-5,130만) 명이 사망하여, 3,900만(3,310만-4,570만) 명이 생존하고 있는 것으로 추산하고 있다[3]. 2022년까지 ART 사용자 수는 2,980만 명으로, 2010년까지 770만 명에서 비해 3.87배 증가하였다[3]. 2022년 AIDS 관련 사망자 수는 63만 명으로, 정점이었던 2004년 200만 명에 비해 69% 감소되었으며, 지난 30년 동안 ART 사용으로 약 2,080만 건의 사망이 회피된 것으로 추정하고 있다[4]. 2022년 HIV 신규 감염자 수는 130만 명으로, 정점이었던 1995년 320만 명에 비해 59% 감소하였으며, 이러한 감소는 HIV 부담이 큰 SSA에서 가장 크게 나타났다[3,5]. 소아청소년 및 청년층의 신규 감염 또한 감소하고 있다. 2022년 14세 이하 소아, 15-24세 여성 및 남성의 신규 감염자 수는 각각 13만 명, 14만 명, 21만 명으로 2010년에 비해 각각 58%, 50%, 44% 감소하였으며, 수직전파 예방 프로그램으로 2000년 이래 약 340만 명의 수직감염이 회피된 것으로 추정하고 있다[3].

2022년까지 전 세계 HIV 감염자의 86%가 진단되었고, 그들 중 89%에게 ART가 제공되었으며, 그중 93%에서 바이러스 억제에 도달하여, 산술적으로 모든 HIV 감염자의 71%에서 바이러스 억제에 도달한 것으로 추정하였다[3], 그러나 이는 여전히 920만 명이 ART를 받지 않고 있으며, 받고 있는 감염자 중 210만 명은 바이러스 억제에 도달되지 않고 있음을 의미한다. 여성은 2022년 신규 감염자의 48%였지만, SSA의 경우 신규 감염자의 63%가 여성으로, 타 지역에 비해 여성 신규 감염자 비율이 높았다. SSA, 카리브해 지역, 동유럽 및 중앙아시아 등 일부 지역 및 국가에서는 여성에 비해 남성의 ART 사용이 의미 있게 낮았다. 2022년, 15세 미만 소아청소년의 ART 접근성은 57%로, 성인(77%)에 비해 낮았으며, 여전히 66만 명이 ART를 받지 못하고있다[3]. 소아청소년은 전체 HIV 환자의 4%이지만, AIDS 관련 사망의 13%를 차지하였고, 한 해 동안 84,000명이 사망하였다. 신생아 감염 감소도 최근 정체되어 있으며, 여전히 매년 120만 명의 신생아가 HIV에 노출되고 있다[3].

전 세계적으로 15-49세 성인의 HIV 유병률(이하 중간값)은 약 0.7%였지만, 특정 주요 인구 집단(key population)에서는 의미 있게 더 높았다. 2022년 성전환자(transgender people), 동성애 남성(men who have sex with men), 주사 마약 사용자(persons who inject drugs) 및 성매매 종사자(sex workers)의 HIV 유병률은 각각 10.3%, 7.7%, 5%, 2.5%였으며, 이는 일반 성인에 비해 각각 14배, 11배, 7배, 4배 더 높았다[3]. ART 사용으로 HIV 감염자의 수명이 늘어나면서 고령 환자 비율이 꾸준히 증가하고 있으며, 2022년 50세 이상의 고령 인구는 24%로 추정되었다[3]. HIV 감염인의 사망원인으로 에이즈 관련 사망 이외의 원인인 경우가 2022년 32%로 2010년(14%)에 비해 크게 증가하였으며, 악성종양, 심혈관질환, 당뇨 등 만성질환 돌봄의 중요성이 점차 증가되고 있다.

HIV 유병률과 유행 양상은 지역 및 국가별로 상황에 따라 다양하게 나타나고 있다. 동부 및 남부 아프리카는 전 세계적으로 HIV 유병률이 가장 높은 지역이며, 일반화된 유행으로 대부분 이성 간 성접촉으로 전파되고 있다. 2022년, 이 지역 생존 감염자는 2,060만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 50만 명과 26만 명으로, 2010년 대비 각각 57% 및 58% 감소한 것으로 추정하고 있다. 여성 신규 감염은 2010년 대비 65% 감소하였으나, 15세 이상 여성은 여전히 이 지역 HIV 환자의 61%를 차지하고 있다. ART 커버율(coverage rate)은 83%로 지속적으로 확대되고 있으며, 남성(78%)과 소아청소년(64%)은 상대적으로 낮았다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 5.9%였지만, 성전환자, 성매매 종사자, 주사 마약 사용자, 동성애 남자의 HIV 유병률은 각각 42.8%, 29.9%, 21.8%, 12.9%로 더 높았다[3]. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 92-83-77로 추정되었다[3]. 서부 및 중부 아프리카의 경우, 2022년 생존 감염자는 480만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 16만 명과 12만 명으로 2010년 대비 각각 49% 및 52% 감소한 것으로 추정하고 있다. ART 커버율은 82%로 2015년 36%에 비해 두 배 증가하였으며, 남성(78%)과 소아청소년(37%)은 상대적으로 낮았다. 수직감염 예방은 53%로, 2010년(29%)에 비해 증가하였으나, 2016년 이래로 53-61%에서 정체되어 있다. 15-24세 젊은 여성이 2022년 신규 감염의 43%를 차지하고 있다. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 1.1%였으며, 성전환자, 동성애 남자, 성매매 종사자, 주사 마약 사용자의 유병률은 각각 21.9%, 8%, 7.5%, 3.7%로 높았다. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 82-78-71로 추정되었다.

중동 및 북부 아프리카는 전세계적으로 HIV 유병률이 가장 낮은 지역이지만, 신규 감염자 수는 빠르게 증가하고 있다. 2022년, 생존 감염자는 19만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 17,000명과 5,300명으로, 2010년 대비 각각 61% 및 16% 증가하였다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 0.06%였으며, 동성애 남자, 주사 마약 사용자, 성매매 종사자의 유병률은 각각 6.6%, 0.9%, 1.1%로 높았다. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 67-50-45로 추정되었다. 동부 유럽과 중앙아시아 지역도 전 세계적으로 HIV 신규 감염이 가장 급속히 증가하고 있는 지역이다. 2022년 생존 감염자는 200만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 16만 명과 48,000명으로, 2010년 대비 각각 49% 및 46% 증가한 것으로 추정하고 있다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 1.2%였으며, 주사 마약 사용자, 동성애 남자, 성매매 종사자, 성전환자의 유병률은 각각 7.2%, 4.3%, 2%, 1.7%였다. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 62-51-48로 추정되었다[3].

라틴 아메리카의 경우, 2022년 생존 감염자는 220만 명이며, 신규 감염자는 11만 명으로, 2010년 대비 8% 증가하였으나, AIDS 관련 사망자는 27,000명으로, 2010년 대비 32% 감소한 것으로 추정하고 있다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 0.5%였으나, 성전환자, 동성애 남자, 주사 마약 사용자, 성매매 종사자의 유병률은 각각 14.7%, 9.5%, 1.5%, 1.3% 였다[3]. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 85-72-66로 추정되었다. 카리브해 지역의 2022년 생존 감염자는 33만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 16,000명 및 5,600명으로 2010년 대비 각각 15% 및 53% 감소한 것으로 추정하고 있다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 1.2%였으나, 성전환자, 동성애 남자, 성매매 종사자의 유병률은 39.4% 11.8%, 2.6%로 현저히 높았다[3]. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 83-68-57로 추정되었다.

아시아 및 태평양 지역의 2022년 생존 감염자는 650만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 30만 명 및 15만 명으로 2010년 대비 각각 14% 및 51% 감소한 것으로 추정하고 있으며, 국가별로 차이가 크다[3]. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 0.2%였으나, 동성애 남자, 주사 마약 사용자, 성전환자, 성매매 종사자의 유병률은 각각 4.7%, 4.2%, 3.9%, 1.1%로 높았다. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 78-65-62로 추정되었다[3].

북미, 서유럽 및 중부 유럽의 경우, 2022년 생존 감염자는 230만 명이며, 신규 감염자 및 AIDS 관련 사망자는 58,000명 및 13,000명으로, 2010년 대비 각각 23% 및 34% 감소하였다. 2022년 15-49세 성인의 HIV 유병률은 0.2%였으나, 성전환자, 동성애 남자, 주사 마약 사용자, 성매매 종사자의 유병률은 각각 7.6%, 5.5%, 5.0%, 0.8%로 높았다. 2022년 이 지역의 UNAIDS 목표 달성치는 89-76-71로 추정되었다[3].

국내 HIV 역학

1985년 6월 국내 첫 HIV 감염자가 주한 외국인에서 보고되었으며, 12월 해외근무자에서 첫 내국인 감염자가 보고되었다[6]. 성매매 종사자에 대해 HIV 검사가 시행되었고, 수입 혈액 제제에 대해서 HIV 검사가 의무화되었다[7,8]. 1986년 성매매 종사자 3명에서 HIV 감염이 확인되었으며, 검사 대상이 혈우병과 동성애 남자로 확대되었다. 1987년, 아프리카에서 귀국한 해외근무자가 처음으로 AIDS로 사망하였고, 내국인 간 전파에 의한 감염도 확인되었다. 1987년 7월부터 모든 헌혈 혈액에 대해 HIV 검사가 시행되었고, 8월부터는 보건증 발급이 필요한 성병 검진 대상자로 HIV 검사가 확대되었으며, 11월에는 후천성면역결핍증 예방법이 제정되었다. 1988년 2월부터 외항 선원에 대해 HIV 강제 검진이 시행되었고,1990년 3월에는 일반검진을 받는 위생분야 종사자로 HIV 검사가 확대 시행되었다[8,9]. 1993년 외항 선원 HIV 검사는 자율 검진으로 변경되었다.

1987년까지는 총 14명 감염자 중 여성이 8명으로 성비(여자 100명당 남자 수) 75로 여성이 상대적으로 많았으나, 그 후로는 남성에서 급증하였다[7]. 1995년 7월까지 보고된 472명의 성비는 714였으며, 76%가 20-30대였다[8]. 이성 간 성접촉 (326명)이 동성 간 성접촉(90명)보다 더 많았다. 항 선원 강제 검진이 시행되었던 시기에는 해외에서 외국인 이성을 통한 감염이 상대적으로 많이 보고되었으나, 1993년부터는 국내 이성 간 성접촉이 더 많이 보고되었다[7,8]. 외항 선원은 1998년까지 보고된 875명 중 18.5%를 차지하였으며, 수혈 및 혈액 제제를 통한 감염도 4.3%로 상대적으로 높았다. 동성 간 성접촉은 1988년 2명에서 1994년 21명으로 점차 증가하는 추세를 보였다[7].

1999년 이래로 신규 감염자 수가 매년 빠르게 증가하기 시작하였고, 2003년부터는 매년 500명 이상의 신규 감염자가 등록되었다. 2007년 이래로 상승 기울기가 다소 감소되었으나 매년 700-800명의 신규 감염자가 등록되었다[10]. 2011년부터 상승 기울기가 다시 증가하기 시작하였고, 2013년 이후로는 매년 1,000명 이상의 신규 감염자가 등록되었다[9]. 2019년 1,223명으로 정점에 이른 후 2020-2022년 동안에는 코로나바이러스병-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19) 유행의 영향으로 감소되어 매년 1,000명 전후로 등록되었다[11].

내국인 신규 감염자 성비는 1999년 615에서 2002년 1,000 이상으로 증가하였고, 2006-2010년 1,339, 2011-2019년 1,672, 2020-2022년 2,470으로 지속적으로 증가하고 있다[11]. 내국인 신규 감염자 연령 분포는 40세 미만이 2013년 53.3%에서 2017년 61.8%, 2022년 65.9%로 젊은 연령층 분율이 지속적으로 증가하고 있다[11]. 특히, 15-29세 청년층 분율은 1999-2005년, 2006-2010년, 2011-2019년, 2020-2022년 각각 23.7%, 22.4%, 35.6%, 36.5%로 , 2011년 이래로 급속히 증가하고 있다[11,12]. 신규 감염자 중에서 급성 또는 최근 HIV 감염자 분율 증가 추세에 있으며, 2008-2015년 신규감염자의 30%가 급성 또는 최근 HIV 감염이었다[13]. 병관리청 역학조사에서 내국인 신규 감염자의 감염경로는 2019년 이전까지는 이성 간 성접촉으로 답변한 경우가 많았지만, 2019년 이래로 동성 간 성접촉으로 답변한 경우가 더 많았다. 무응답을 제외하면 동성 간 성접촉으로 답변한 경우는 2019년, 2020년, 2021년, 2022년 각각 53.8%, 56.2%, 64.9%, 60.3%로 점차 증가하는 추세를 보이고 있다[11]. HIV 감염 경로로 마약 주사기 사용은 국내에서는 드문 것으로 알려져 왔다. 질병관리청 역학조사에서도 1985-2016년 동안 단 4명에서만 감염경로를 마약 주사기 공동사용으로 답변하였으나, 2017-2022년 동안에는 11명이 감염경로를 마약 주사기 공동사용으로 답변하였고, 특히 2022년 한 해에만 5명(0.87%)이 마약 주사기 공동사용으로 답변하였다[11]. 2020년 전체 교도소 제소자를 대상으로 시행된 단면 연구에서 HIV 감염자는 83명(0.15%)이었고, 이 중 마약 주사기 사용자는 38명(45.8%)이었다[14]. 이는 국내에서 HIV 감염 경로로 마약 주사기 사용이 저평가되었을 가능성을 시사한다[14]. 국내에서 노출 전 예방(preexposure prophylaxis) 프로그램은 2017년 도입되었으며, 동성애 남성, 파트너가 HIV 양성인 이성 간 성접촉 남성 또는 여성(serodiscordant couples), 마약 주사기 사용자에 대해서 권고되고 있다[15].

2010년까지 누적 외국인 HIV 감염자는 885명이었고, 출신 지역별로는 아시아(62.7%)와 아프리카(21.3%)가 대부분을 차지하였다[10]. 2000년 이전 외국인 신규 감염자 분율은 8.2% 였으며, 2003년 시행된 불법체류자 합법화 조치로 인한 일시적 검진 증가로 2004년 20.1%까지 증가하였으나, 2005-2016년까지는 평균 9.3%로 유지되었다. 그러나 2017년 15.3%, 2019년 17.7%, 2022년 22.6%로 최근 국내 외국인 신규 감염자 분율이 빠르게 증가하는 추세를 보이고 있다[11].

2022년 말까지 누적 내국인 감염자 수는 19,001명으로 남자 17,782명(93.6%), 여자 1,219명(6.4%)이었으며, 그중 생존 감염자는 15,880명(83.6%)으로 남자 14,882명(93.7%), 여자 998명(6.3%)이었다[11]. 생존율 83.6%는 2000년 74.4% 대비 크게 향상되었으나, 2010년 82.2%에 비해서는 소폭 증가하였고, 매년 100명 이상의 사망자가 여전히 보고되고 있다[10,11]. ART 시대(2002-2011년)와 이전 시대(1990-1997년)의 사망률을 비교한 국내 연구에서 ART 시대 사망률은 이전 시대에 비해 100인년(person-years) 당 8.7에서 4.9로 감소하였으나, 사망자의 내원 시점 CD4 세포수는 36/mL로 264/mL에 비해 오히려 더 낮았다[16]. 질병관리청 역학조사에서도 진단 시점 CD4 세포수가 200/mL 이하인 경우는 1985-1995년, 2001-2005년, 2011-2015년 각각 13.7%, 31.5%, 42.6%로 점차 증가하였고, 이는 이미 면역저하가 진행된 상태로 HIV 감염 진단을 받는 경우(late presentation)가 점차 증가하는 추세를 보여주었다[11,16-20].

UNAIDS 95-95-95 목표의 첫 번째 항목은 진단되지 않은 숨은 HIV 감염자를 조기에 진단함으로서, 이 들이 면역저하 상태로 진행하기 전에 진단하고, 감염을 인지하지 못한 상태에서의 HIV 전파를 줄이는 것이다. 그러나 첫 번째 항목은 측정이 어렵고, 측정 방법에 따라 그 결과에 차이가 있을 수 있으며, 아직 이에 대한 국내 자료가 충분하지 않다[21]. 유럽질병예방관리청 HIV 모델링 도구를 이용하여 2009-2015년 국민건강보험공단 자료를 분석한 연구에서는 진단되지 않은 숨은 HIV 감염자는 2009년 77.8%에서 2015년 41.8%로 감소하였고, HIV 감염부터 진단까지 평균 6.96년이 걸린다고 보고하였다[22]. 최근 COVID-19 유행 전후를 비교한 연구에서는 HIV 감염부터 진단까지 기간이 COVID-19 유행 전 5.68년에서 유행 후 5.41년으로 감소하였으며, COVID-19 유행의 영향으로 HIV 진단이 지연되었을 가능성보다 실제 감염발생률이 줄었을 가능성을 시사하였다[23].

국내 ART는 1991년 zidovudine이 처음 도입되어 단독요법으로 사용되었고, 그 후 didanosine, lamivudine, stavudine 등 뉴클레오사이드 역전사효소억제제(nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI)가 순차적으로 도입되어 2제 병합요법으로 사용되었으며, 1997년 indinavir, 그 후 nelfinavir 등 단백질분해효소억제제(protease inhibitor, PI)와, 1999년 efavirenz 등의 비뉴클레오사이드 역전사효소억제제(non-NRTI, NNRTI)가 도입되면서 3제 병합요법이 시작되었다[16]. 그 후 abacavir, tenofovir 등 NRTI, atazanavir, lopinavir/ritonavir, darunavir 등 PI, etravirine, rilpivirin 등 NNRTI가 도입되었다. 2010년 인테그레이즈 억제제(integrase inhibitors)로 raltegravir가 도입되었고, 2013년 elvitegravir가 포함된 복합제가 도입되면서 단일알약요법(single tablet regimen)이 시작되었다[24,25]. 그 후 dolutegravir, bictegravir, doravirine 등이 포함된 여러 종류의 단일알약요법이 도입되어 사용되고 있다[24-26].

UNAIDS 95-95-95 목표의 두 번째 및 세 번째 항목은 ART를 사용하여 지속적으로 바이러스 억제 상태를 유지시키는 것이다. ART 초기에는 복약 부담, 부작용 등으로 약물 순응도 유지가 어려운 경우가 많았고, 이는 추적 소실(loss to follow-up), 치료 실패, 이환율 및 사망률 증가로 이어졌다[27,28]. 특히, 30세 미만, 동반질환이 없는 경우, ART 시작 시점 CD4 세포수가 높은 환자에서 치료 유지(retention in care)가 더 어려운 경향이 있었다[28,29]. 단일알약요법이 사용되면서 복약 부담과 부작용이 완화되고, 의료기관 HIV 상담 사업 등 치료 유지를 위한다각적인 노력으로 복용 유지에 많은 개선이 있었다[30]. 2006-2015년 국민건강보험공단 자료를 분석한 연구에서는 ART 커버율은 2006년 55.3%에서 2015년 87.6%로 증가하였고, 약물 소지율(medication possession ratio)을 90% 초과한 경우도 2006년 54.3%에서 2015년 78.2%로 증가하였다[31]. 의료기관 HIV 상담 사업에 참여한 28개 기관을 대상으로 한 연구에서는 약물 순응도가 95% 이상인 경우가 2015년도 86.2%에서 2021년 96.8%로 증가하였다[30]. 이러한 결과들은 UNAIDS 95-95-95 목표 중 두 번째와 세 번째 항목은 목표에 근접해 가고 있으나, 첫 번째 항목은 추가적인 연구와 노력이 필요함을 보여준다[21].

HIV 환자의 사망원인 또한 변하고 있다. 면역저하에 수반된 기회감염이나 AIDS-연관 암(AIDS-defining cancer)에 의한 AIDS 관련 사망은 점차 감소하는 반면, 비-AIDS연관 암(non-AIDS-defining cancer), 간질환, 심혈관질환 등 만성질환들이 중요한 사망원인으로 대두되고 있다[32]. 2004-2018년 국민건강보험공단 자료를 이용하여 HIV 환자의 사망원인을 분석한 연구에서, AIDS (59%)가 여전히 가장 흔한 사망 원인이었지만, 비-AIDS-연관 암 (8.2%), 자살(7.4%), 심혈관질환(4.9%), 간질환(2.7%) 순으로 만성 질환과 자살 또한 중요한 사망원인이었다[33]. 이러한 결과는 국내 HIV 환자의 사망률을 줄이기 위해서는 HIV 조기 진단, 만성질환 관리, HIV 환자에 대한 편견, 오명(stigma), 차별을 줄일 수 있는 다각적인 노력들이 필요함을 보여준다[34]. HIV 감염자의 수명이 늘어나면서 전 세계적으로 고령 환자 수가 꾸준히 증가하고 있으며, 악성종양, 심혈관질환, 당뇨 등과 같은 만성질환이 HIV 치료의 중요한 이슈가 되고 있다[35-37]. 국내 HIV 생존자 중 60세 이상 고령층은 2018년, 2020년, 2021년 각각 14.8%, 16.4%, 17.3%로 그 비중이 매년 서서히 증가하고 있다[38]. 국민건강보험공단 자료를 이용하여 HIV 감염자와 일반 인구의 만성질환 발생률을 비교한 연구에서 HIV 환자는 악성종양, 만성 신질환, 골다공증, 당뇨, 고지혈증, 우울증 발생률이 일반 인구에 비해 더 높았다[39]. 국민건강보험공단 자료를 이용하여 HIV 환자의 암 발생률을 조사한 연구에서도 HIV 환자는 암 발생률이 일반 인구에 비해 약 1.7배 더 높았으며, AIDS-연관 암은 감소하는 반면 비-AIDS-연관 암은 점차 증가하는 추세를 보였다[40-42]. 자궁경부암, 항문암, 구강암 등 사람유두종바이러스(human papilloma virus, HPV) 관련 암의 표준화 발생률(standardized incidence rate)은 일반 인구에 비해 각각 4.98배, 104.2배, 2.97배 더 높았으며, 최근 증가하는 추세를 보였다[41-43]. 일반 인구에 비해 폐암 및 간암은 표준화 발생률이 더 높았던 반면, 위암은 더 낮은 경향을 보였다[40-42]. 이는 암 검진 활성화, HPV 백신 접종, 금연 등 암 예방 및 조기 발견을 위한 다각적인 노력이 필요함을 보여준다[44,45].

결론

ART 사용의 확대로 동유럽, 중앙아시아, 중동, 북아프리카 등 일부 지역을 제외하고 전 세계적으로 HIV 신규 감염과 AIDS 관련 사망은 꾸준히 줄어들고 있다. 사망자 수 감소 및 수명 연장으로 생존 감염자의 고령화 또한 증가되고 있다[3]. 2013년 이후로 국내 HIV 신규 감염자 수는 매년 1,000명 이상 신고되고 있으며, 2019년 1,223명으로 정점에 이른 후 COVID-19 유행을 거치면서 매년 1,000명 전후로 신고되고 있다[38]. 신규 감염자는 대부분 남성이며, 20-30대 젊은 연령층, 동성애 남자, 외국인 비중이 지속적으로 증가하고 있으며, 노출 전 예방 프로그램을 포함한 특정 주요 인구 집단에 대한 적극적인 예방 프로그램이 필요하다[38]. AIDS가 가장 흔한 사망 원인이었지만 암, 만성질환, 자살도 중요한 사망원인이었다[33]. ART 사용과 바이러스 억제 도달은 UNAIDS 95-95-95 목표에 근접해 가고 있으나, 면역 저하 상태로 HIV가 진단되는 경우(late presentation)를 줄이고, HIV 조기 진단율을 높이기 위해서는 추가적인 연구와 노력이 필요하다[21]. 국내에도 HIV 생존자의 고령층 비율이 지속적으로 증가하고 있으며 암 검진, 만성질환 관리 등 이에 대한 대책이 필요하며, 또한 HIV 감염자에 대한 편견, 오명, 차별을 줄일 수 있는 다각적인 노력이 필요하다[38,41].

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

1. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90: an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Accessed January 13, 2024. https://www.unaids.org/en/resources/909090

2. Frescura L, Godfrey-Faussett P, Feizzadeh A A, et al. Achieving the 95 95 95 targets for all: a pathway to ending AIDS. PLoS One 2022;17:e0272405.

3. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. The path that ends AIDS: 2023 UNAIDS global AIDS update. Accessed January 13, 2024. https://www.unaids.org/en/resources/documents/2023/global-aids-update-2023

4. Kaiser Family Foundation. president’s emergency plan for AIDS relief (PEPFAR). Accessed July 2, 2023. https://www.kff.org/global-health-policy/fact-sheet/the-u-s-presidents-emergency-plan-for-aids-relief-pepfar/

5. World Health Organization. Global HIV/AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access, progress report 2011. Accessed January 13, 2024. https://www.afro.who.int/publications/global-hivaids-response-epidemic-update-and-health-sector-progresstowards-universal

6. Yoon BB, Kang HC, Oh YW, Lee CY. A case report of an acquired immune deficiency syndrome with multiple problems, such as, fever, dyspnea, abdominal pain, oral candidiasis, candida albicans esophagitis and etc. New Medical J 1985;28:63-72.

7. Lee SY. Epidemiological aspect of HIV/AIDS in Korea. Ajou Med J 1996;1:207-217.

8. Lee SY. Efficient operation plan for AIDS management and surveillance system in Korea. Korea Institute for Health and Social Affairs; 1995.

9. Kim JM, Kim NJ, Choi JY, Chin BS. History of acquired immune deficiency syndrome in Korea. Infect Chemother 2020;52:234-244.

10. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Annual report on the notified HIV/AIDS in Korea, 2010. Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2011.

11. Korea Disease Control and Prevention Agency. Annual report on the notified HIV/AIDS in Korea, 2022. Korea Disease Control and Prevention Agency; 2023.

12. Yoo M, Seong J, Yoon JG, et al. Characteristics of adolescents and young adults with HIV in the Republic of Korea from 2010 through 2015. Sci Rep 2020;10:9384.

13. Yoo M, Wang JS, Park SJ, et al. Characteristics of recent HIV infection among individuals newly diagnosed as HIV-positive in South Korea (2008-2015). Sci Rep 2022;12:10515.

14. Choi S, Lee E, Bang JH. High Prevalence of human immunodeficiency virus infection among inmates in Korean correctional facilities. J Korean Med Sci 2021;36:e92.

15. Korean Society for AIDS. Summary of guidelines for the use of pre-exposure prophylaxis for HIV in Korea. Infect Chemother 2017;49:243-246.

16. Lee SH, Kim KH, Lee SG, et al. Trends of mortality and cause of death among HIV-infected patients in Korea, 1990-2011. J Korean Med Sci 2013;28:67-73.

17. Lee JH, Kim GJ, Choi BS, et al. Increasing late diagnosis in HIV infection in South Korea: 2000-2007. BMC Public Health 2010;10:411.

18. Kim MJ, Chang HH, Kim SI, et al. Trend of CD4+ cell counts at diagnosis and initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART): Korea HIV/AIDS cohort study, 1992-2015. Infect Chemother 2017;49:101-108.

19. Choe PG, Park WB, Song JS, et al. Late presentation of HIV disease and its associated factors among newly diagnosed patients before and after abolition of a government policy of mass mandatory screening. J Infect 2011;63:60-65.

20. Kee MK, Lee JH, Kim EJ, et al. Improvement in survival among HIV-infected individuals in the Republic of Korea: need for an early HIV diagnosis. BMC Infect Dis 2009;9:128.

21. Choi JY. The HIV care cascade in Korea: status of UNAIDS 90-90-90 targets. J Korean Med Sci 2020;35:e55.

22. Lee E, Kim J, Lee JY, Bang JH. Estimation of the number of HIV infections and time to diagnosis in the Korea. J Korean Med Sci 2020;35:e41.

23. Lee M, Park WB, Kim ES, et al. Possibility of decreasing incidence of human immunodeficiency virus infection in Korea. Infect Chemother 2023;55:451-459.

24. Shin YH, Park CM, Yoon CH. An overview of human immunodeficiency virus-1 antiretroviral drugs: general principles and current status. Infect Chemother 2021;53:29-45.

25. Korean Society for AIDS. The 2015 clinical guidelines for the diagnosis and treatment of HIV/AIDS in HIV-infected Koreans. Infect Chemother 2015;47:205-211.

26. Korean Society for AIDS. The 2018 clinical guidelines for the diagnosis and treatment of HIV/AIDS in HIV-infected Koreans. Infect Chemother 2019;51:77-88.

27. Lee SH, Kim KH, Lee SG, et al. Causes of death and risk factors for mortality among HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy in Korea. J Korean Med Sci 2013;28:990-997.

28. Lee S, Lee SH, Lee SJ, et al. Predictors of poor retention in care of HIV-infected patients receiving antiretroviral therapy in Korea: five-year hospital-based retrospective cohort study. J Korean Med Sci 2016;31:376-381.

29. Seong H, Choi Y, Kim M, et al. Rate of and risk factors for loss to follow up in HIV-infected patients in Korea: the Korea HIV/AIDS cohort study. Infect Chemother 2023;55:69-79.

30. Choi JP, Lee JH, An JM, et al. The story and implications of the Korean health care facility counseling project on people living with HIV. Infect Chemother 2023;55:167-178.

31. Cho YM, Chin B. Assessment of human immunodeficiency virus care continuum in Korea using the national health insurance system data. Infect Chemother 2021;53:477-488.

32. Lewden C, Salmon D, Morlat P, et al. Causes of death among human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent antiretroviral therapy: emerging role of hepatitis and cancers, persistent role of AIDS. Int J Epidemiol 2005;34:121-130.

33. Park B, Choi Y, Kim JH, et al. Mortality and causes of death among individuals diagnosed with human immunodeficiency virus in Korea, 2004-2018: an analysis of a nationwide population-based claims database. Int J Environ Res Public Health 2022;19:11788.

34. Choi JY. HIV stigmatization harms individuals and public health. Infect Chemother 2014;46:139-140.

35. Kim J, Nam HJ, Jung YJ, et al. Weight gain and lipid profile changes in Koreans with human immunodeficiency virus undergoing integrase strand transfer inhibitor-based regimens. Infect Chemother 2022;54:419-432.

36. Lee S, Lee JE, Lee SO, Sim YK, Lee SH. Ten-year trends of hepatitis a seroprevalence in people living with HIV in Korea. Infect Chemother 2022;54:529-533.

37. Lee SO, Lee JE, Lee S, et al. Osteonecrosis of the femoral head in Korean patients with human immunodeficiency virus infection. Infect Chemother 2020;52:592-599.

38. Kim K, Kim S, Kim HS, Min SY. HIV/AIDS notifications in Korea, 2022. Public Health Wkly Rep 2023;16:1576-1586.

39. Kim JH, Noh J, Kim W, et al. Trends of age-related non-communicable diseases in people living with HIV and comparison with uninfected controls: a nationwide populationbased study in South Korea. HIV Med 2021;22:824-833.

40. Lee SO, Lee JE, Lee S, et al. Nationwide population-based incidence of cancer among patients with HIV/AIDS in South Korea. Sci Rep 2022;12:9974.

41. Park B, Ahn KH, Choi Y, et al. Cancer incidence among adults with HIV in a population-based cohort in Korea. JAMA Netw Open 2022;5:e2224897.

42. Lee SO, Lee JE, Sim YK, et al. Changing trends in the incidence and spectrum of cancers between 1990 and 2021 among HIV-infected patients in Busan, Korea. J Infect Chemother 2023;29:571-575.

43. Lee CH, Lee SH, Lee S, et al. Anal human papillomavirus infection among HIV-infected men in Korea. PLoS One 2016;11:e0161460.

44. Kang JS, Lee SH, Lee S, et al. Role of upper gastrointestinal endoscopy in patients with human immunodeficiency virus infection in the era of combination antiretroviral therapy. Infect Chemother 2019;51:35-44.

45. Seong H, Choi Y, Ahn KH, et al. Assessment of disease burden and immunization rates for vaccine-preventable diseases in people living with HIV: the Korea HIV/AIDS cohort study. Infect Chemother 2023;55:441-450.

Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 HIV와 AIDS의 유행 양상과 국내 역학을 최신 문헌을 바탕으로 정리하고, 향후 HIV 감염에 대한 정책 방향을 제시한 논문이다. HIV 감염인을 조기에 진단하고 HIV 감염인에서 항바이러스 약제의 복용률과 순응도를 향상시키는 목표와 정책들이 중요함을 강조하고 있다. 면역 저하에 의한 기회감염, AIDS 관련 암과 같은 AIDS 관련 질환이 중요한 사망 원인이지만 비-AIDS 관련 암, 간질환, 심혈관질환 등과 같은 만성질환도 주요 사망 요인으로 대두되고 있으며 자살에 의한 사망도 문제가 되고 있음을 잘 설명하고 있다. 이 논문은 국내 HIV 감염인의 사망률을 감소시키기 위해 조기 진단, 만성질환 관리, 편견과 차별을 줄일 수 있는 다각적인 노력이 필요함을 잘 설명하고 있어, HIV 감염인을 진료하는 임상 현장에 좋은 지침이 될 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]