Pharmacotherapy guidelines for smoking cessation in primary healthcare clinics

Cheol Min Lee; Yu Jin Paek; Yoo Bin Seo; Eon Sook Lee

doi:10.5124/jkma.2024.67.4.230

J Korean Med Assoc > Volume 67(4); 2024 > Article

일차의료기관에서의 금연 약물치료 지침

Focused Issue of This Month

Guidelines for disease prevention and health management in primary health care clinics

J Korean Med Assoc 2024; 67(4): 230-239.

Published online: April 10, 2024

DOI: http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2024.67.4.230

일차의료기관에서의 금연 약물치료 지침

이철민¹, 백유진², 서유빈³, 이언숙⁴

¹서울대학교병원 강남센터 가정의학과

²한림대학교성심병원 건강증진센터 가정의학과

³원광대학교산본병원 가정의학과

⁴인제대학교 일산백병원 가정의학과

Pharmacotherapy guidelines for smoking cessation in primary healthcare clinics

Cheol Min Lee, MD¹

, Yu Jin Paek, MD²

, Yoo Bin Seo, MD³

, Eon Sook Lee, MD⁴

¹Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital Healthcare System Gangnam Center, Seoul, Korea

²Department of Family Medicine and Health Promotion Center, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea

³Department of Family Medicine, Wonkwang University Sanbon Hospital, Gunpo, Korea

⁴Department of Family Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea

Corresponding author: Yu Jin Paek E-mail: paek@hallym.ac.kr

Received January 16, 2024 Accepted January 29, 2024

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Background: Cigarette smoking is the leading preventable cause of death, with smoking cessation representing the most effective strategy to reduce the risk of smoking-related diseases. Pharmacotherapeutic interventions for smoking cessation such as nicotine replacement therapy, bupropion, and varenicline aim to manage the symptoms of nicotine cravings and withdrawal. Evidence-based practice guidelines for pharmacotherapy in smoking cessation have been recently developed in Korea.
Current Concepts: Among the general population, varenicline is the recommended first-line therapy for smoking cessation, surpassing nicotine patches and bupropion therapy. Although varenicline is commonly effective, combination therapy with varenicline and a nicotine patches may be considered when varenicline monotherapy is insufficient for managing nicotine cravings and withdrawal symptoms. Extended-duration therapy (>12 weeks) has demonstrated greater efficacy compared to standard therapy (6-12 weeks). Varenicline can promote attempts to quit smoking in smokers who are not yet prepared to quit. In cases of smokers with comorbid psychiatric conditions, varenicline is preferred over nicotine patches. The efficacy and safety profiles of smoking cessation medications have been well established in patients with cardiovascular diseases.
Discussion and Conclusion: Smoking is a chronic condition associated with a high risk of relapse, emphasizing the crucial role of pharmacotherapy in increasing the success rates of smoking cessation. In accordance with evidence-based smoking cessation guidelines, the careful selection of pharmacotherapeutic agents tailored to individual smokers is pivotal.

Key Words: Primary health care; Smoking cessation; Drug therapy; Nicotine; Practice guideline

찾아보기말: 일차의료; 금연; 약물요법; 니코틴; 진료지침

서론

흡연은 예방가능한 가장 중요한 건강위험요인이다. 금연 진료는 환자에 대한 흡연 여부에 대한 문진, 금연에 대한 권고 및 상담, 금연을 위한 약물의 처방 등 개인차원에서 이루어지는 모든 행위를 지칭하는 것으로, 흡연자 혼자 하는 금연시도에 비해 금연성공률을 높이는 것으로 되어 있으나, 국내에서는 크게 활성화되고 있지는 않다.

금연진료가 잘 이루어지지 않는 공급자(의사) 요인으로서는 쫓기는 진료시간, 경제적 보상의 부족, 금연 보조제 또는 금연약물 처방의 복잡성 등 의사가 흡연자의 금연을 적극적으로 권고할 유인의 부족을 들 수 있으며, 수요자(흡연자) 요인으로서는 금연의 중요성과 필요성에 대한 낮은 인식 수준, 금연동기의 부족, 금연서비스 정보 부족 등을 꼽을 수 있다[1,2]. 또한 최근에는 신종 담배가 건강에 덜 해롭다는 인식, 그리고 금연진료가 잘 이루어지지 않는 청소년, 여성들의 흡연율 증가도 중요한 요인이다[3-7].

하지만 의사의 개입이 있을 경우 금연성공률이 상승한다는 의학적 연구와 근거가 확립되어 있는 만큼[8], 의사, 흡연자 모두에게 흡연이 금연권고, 상담 및 약물치료 등을 통해 의학적으로 교정 가능한 중대한 건강위험요인이라는 인식의 확립이 필요하고 의료적 차원에서 적극적인 개입을 할 필요가 있다.

국내에서 금연관련 임상진료지침은 개별 금연서비스별 혹은 학회차원에서 단편적으로 개발되어 왔다. 대한결핵 및 호흡기학회에서 2017년 개괄적인 내용을 담은 교과서 형식의 금연진료지침을 개발하여 배포한 바 있다[9]. 또한 금연약물을 사용할 수 없는 청소년을 대상으로 질병예방서비스위원회에서 금연행동요법 지침을 제시한 바 있다[10]. 그 외에 보건소 금연 클리닉, 금연상담전화 등 해당 사업의 주체들은 각기 매뉴얼과 지침을 만들어 보급하여 운영 중이다.

하지만 각 전문학회에서 만든 의사를 위한 금연진료지침들은 방법론적, 질적, 내용적으로 최신 임상진료지침의 기준을 맞추지 못하였을 뿐 아니라 임상적으로 널리 보급되지도 못했다. 이런 상황을 타개하고자 2022년 국민건강보험공단과 대한금연학회가 공동으로 기획하고 다학제가 참여하여 금연치료지원사업을 위한 임상진료지침을 개발, 발표한 바 있다[11].

이 지침은 대한의학회의 ‘임상진료지침 개발과 평가방법’을 준용하여 개발된 최초의 국내 금연진료 임상지침이다. 하지만 주로 사용되는 금연약물만을 대상으로 핵심질문을 개발한 한계가 있다.

최근 2024년 연말까지 완수를 목표로 하여 체계적인 금연진료를 위한 임상지침을 한국보건의료연구원과 대한금연학회가 공동으로 개발 중이다. 개발 중인 이 국가지침은 금연약물과 관련하여 핵심질문을 보다 포괄적으로 다루고 있을 뿐 아니라, 상담과 스마트폰 앱을 통한 금연중재 등 비약물요법까지 망라한 종합적인 진료지침이 될 예정이다.

이 논문에서는 국민건강보험공단에서 발표한 기존의 금연약물 최신지침을 참고하고, 최근 바뀌고 있는 해외 금연약물치료의 동향을 소개하여, 진료현장에서 적극적으로 활용할 수 있는 금연약물치료 전략을 제시하고자 한다.

금연에 사용하는 약물 개괄

금연에 사용하는 약물은 크게 금연만을 위해 배타적으로 개발된 약제와 타질환 치료제로 사용되고 있는 기존 약제 중에서 금연효과가 부수적으로 있는 것으로 밝혀진 약물로 나눌 수 있다. 금연을 위해 배타적으로 개발된 약물은 니코틴 대체제, 바레니클린, 시티신(cytisine)이 있다.

타질환 치료제로 사용되던 약물 중 금연효과가 있는 것으로 판명된 대표적인 약물은 항우울제로 사용되는 부프로피온, 노르트립틸린이 있으며, 클로니딘도 일부 금연효과가 밝혀져 있으나 부작용과 금연효과가 미미한 것 등의 이유로 부프로피온 외에 잘 사용되지는 않는다.

현재 미국 식품의약국에서 금연치료를 위해 승인한 약물은 니코틴 대체제, 바레니클린, 부프로피온 서방정이 있다. 이 약물들은 단독으로 사용하거나 병합사용한다.

1. 바레니클린

바레니클린은 중뇌 변연계(mesolimbic system)에서 높은 밀도로 분포하고 있는 α4β2 니코틴 아세틸콜린(acetylcholine) 수용체의 부분적 항진 및 억제효과를 모두 보인다. 또한 5-HT3 수용체에도 중등도의 친화도로 결합한다고 알려져 있다. 니코틴 아세틸콜린 수용체는 본능적 학습에서 중요한 역할을 담당한다고 알려져 있다.

이 약물은 복용 동안 흡연을 하더라도 도파민(dopamine) 보상 작용이 일어나는 것을 약화시킬 수 있으며, 금연 시에는 니코틴 수용체를 자극하여 도파민을 부분적으로 방출시켜 금단증상과 흡연욕구를 효과적으로 줄여줄 수 있다. 바레니클린은 대조군에 비해 2.32배(95% 신뢰구간[confidence interval, CI], 2.15-2.51) 금연성공률을 높인다[12].

한편, 네트워크 메타분석 결과, 바레니클린은 니코틴 대체요법(relative risk [RR], 1.42; 95% CI, 1.16-1.73)이나 부프로피온(RR, 1.52; 95% CI, 1.22-1.89) 단일요법에 비해 더 효과적이었다[13].

바레니클린은 금연 1주 전부터 복용을 시작하여, 첫 3일은 0.5 mg 하루 한 번, 다음 4일은 0.5 mg 하루 2회 복용하고, 금연일인 8일째부터 1 mg 한 알씩 하루 2회 복용하여 12주간 유지한다. 이런 표준용법 외에, 12주 이상 사용하는 장기 유지법, 점진적 금연법, 유연한 금연법, 저용량 용법 등을 상황에 따라 다양하게 적용할 수 있다[14]. 이중 점진적 금연법은 첫 12주 동안 4주씩 3번에 걸쳐 각 50%씩 흡연량을 줄이고, 이후 12주간 약물치료를 유지하는 방식이다. 흔한 이상반응으로 오심, 불면, 이상한 꿈, 두통, 어지러움, 구갈, 식욕증가, 체중증가, 복통, 변비 등을 들 수 있다. 신장기능이 저하(glomerular filtration rate＜30 mL/m²)된 경우 용량을 절반으로 조절하고, 간기능 이상에선 용량 조절이 불필요하다. 바레니클린 시판 후 정신질환 발병과 자살에 대한 우려가 제기된 바 있으나, 최근에는 정신질환자의 금연에 가장 효과적인 약제로 평가받고 있다[15].

2. 부프로피온 서방정

부프로피온은 처음에는 우울증 치료제로 사용되었으나, 금연에 대한 효과가 알려지면서 1997년 미국 식품의약국에서 최초의 비니코틴성 금연약물로 승인을 받았다. 메타분석 결과 대조군에 비해 60% 금연성공률을 높이는 것으로 나타났다[16].

금연 예정일 1-2주 전부터 복용을 시작해서, 처음 3일은 하루 한 알(150 mg)을 복용하고, 4일째부터 한 알씩 하루 2회 복용한다. 이후 7-12주 사용하는 것이 표준요법이다. 서방정이므로 분할하거나 씹어서 복용하지 않도록 한다. 흔한 부작용으로 불면, 구갈, 신경과민, 두통 등이 있다.

코크란 리뷰(2020)에서 21개 연구를 메타분석한 결과 중대한 부작용은 대조군에 비하여 유의하게 높지 않았다(RR, 1.16; 95% CI, 0.90-1.48) [17]. 하지만 정신관련 부작용 발생은 대조군에 비해 약간 높았다(RR, 1.25; 95% CI, 1.15-1.37). 부프로피온 서방정의 흔한 부작용으로는 불면, 입 마름, 신경과민, 두통 등이 있다.

부프로피온의 부작용으로 가장 주의해야 할 것은 경련으로, 하루 복용량이 300 mg인 경우 약 0.1%에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 과거 경련질환이 있었거나 중추신경계 종양, 식이 장애가 있는 경우, 모노아민 산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor)를 복용하는 경우엔 처방하지 않는다.

3. 니코틴 대체요법

니코틴 대체제는 금연에 의해 발생하는 불안과 초조, 안절부절 못함, 흡연 갈망, 수면장애 등 니코틴 금단증상을 완화시킨다. 하지만 니코틴 대체제에 포함된 니코틴은 흡연에 의한 니코틴보다 서서히 흡수되고, 혈중 최고 농도가 낮아서, 흡연의 보상효과를 완전히 대체할 수는 없다[18].

니코틴 대체요법은 5가지 제형(패치, 정제, 껌, 흡입제, 비강 스프레이)이 있고, 국내에선 패치와 정제(로젠지), 껌이 판매되고 있다. 니코틴 껌과 정제는 속효성으로 빠르게 흡수되므로, 금단증상을 패치보다 조금 빨리 경감시키는 장점이 있지만, 흡연에 의한 니코틴전달보다는 느리고, 상대적으로 낮은 혈중 니코틴 농도로 인해 사용 초기에는 1-2시간마다 사용해야 한다. 니코틴 패치는 하루 종일 또는 장시간 지속적으로 니코틴을 전달하는 편리성이 있다.

니코틴 대체제의 6개월 금연성공률에 대한 메타분석 결과, 대조군에 비해 55% 성공률이 높았다(RR, 1.55; 95% CI, 1.49-1.61) [19]. 코크란 리뷰(2023)에 따르면 니코틴 패치와 속효성 니코틴 대체약물들 사이의 금연효과의 차이는 없으며, 니코틴 대체약물의 병용용법(예, 니코틴 패치 플러스 니코틴 껌)은 단일용법에 비해 금연성공률을 27% 더 증가시켰다[20]. 따라서 금연약물로 니코틴 대체제를 선택했다면 단일용법보다는 병용용법을 표준치료로 고려한다.

니코틴 패치는 16시간 형과 24시간 형이 있다. 16시간 형은 국내 제조사에 따라 25 mg/15 mg/10 mg (니코레트 인비지패치) 혹은 42 mg/28 mg/14 mg (니코스탑) 단위로 구성되어 있으며, 24시간 형은 30 mg/20 mg/10 mg (니코틴엘) 단위로 구성되어 있다. 16시간 형은 24시간 형을 사용할 때 불면증이나 이상한 꿈 등의 수면장애가 있을 때 사용하면 도움이 된다[21].

니코틴 껌은 해외의 경우 4 mg/2 mg 단위가 판매되지만, 국내에서는 2 mg (니코레트, 니코틴엘, 니코스탑) 단독 단위로 판매된다. 니코틴 정제는 1 mg (니코틴엘) 단독 단위로 판매된다. 일반적으로 고농도 패치나 껌이 초기 금단증상 완화에 효과적이므로 니코틴 의존도가 높은 흡연자들은 고농도 제품부터 사용할 것을 권유한다(Tables 1, 2). 금연시작일 전부터(보통 2-4주 전) 니코틴 패치를 미리 사용하는 방식도 효과적일 수 있다[22].

니코틴 껌과 정제는 일반 껌이나 사탕과 다르게 사용상 주의하여야 한다. 니코틴 껌은 천천히 씹어서 니코틴이 용출되는 얼얼한 느낌이 발생하면 어금니와 볼 사이의 구강점막에 거치하여 니코틴이 체내에 흡수하도록 그대로 둔다[23]. 니코틴 정제(로젠지, logenze)도 천천히 빨아서 니코틴이 용출되는 느낌이 들면 어금니와 볼 사이에 둔다. 니코틴이 다 흡수되어 얼얼한 느낌이 사라지면 다시 씹거나 빠는 행위를 반복하면 된다. 니코틴이 포함된 침을 삼키면 딸꾹질, 소화장애 등이 발생할 수 있으므로 뱉도록 한다. 담배와 니코틴 대체제를 동시에 사용하게 되는 경우 니코틴 혈중 농도가 상승할 수 있으나, 일반적으로 흡연량이 감소하며, 관련 부작용은 거의 없거나 경미한 것으로 알려져 있다[24].

4. 시티신

시티신은 동유럽에서 사용된 식물추출 천연 알칼로이드로 오래 전부터 금연효과가 알려진 약물이다[25]. 바레니클린과 유사한 작용기전을 나타내며 최근 대규모 임상시험에서 좋은 효과와 안전성이 보고된 바 있다[26]. 바레니클린 대비 위장장애 등의 비-치명적 부작용이 적은 것으로 나타났다. 시티신은 메타분석 결과 대조군 대비 약 2.25배(RR, 2.25; 95% CI, 1.42-3.56) 높은 금연성공률을 보여주었다[27]. 현재 국내에서 사용가능한 약물은 아니지만, 국내에도 빠른 시일 내에 출시되기를 기대한다.

금연임상진료지침에서 권고하는 금연약물 요법

2022년 대한금연학회에서 국민건강보험공단의 지원을 받아 대한의학회의 임상진료지침 개발 방법(수용개작, GRADE-ADOLOPMENT)에 따른 금연임상진료지침 권고안을 마련한 바 있다[11]. 이 지침은 국내외의 최신 연구결과와 해외지침을 참고로 하여, 임상에서 흔하게 부딪치는 질문들을 중점적으로 다루고 있다. 주요 내용은 다음과 같다.

1. 일반 성인 흡연자에서의 약물치료

1) 금연치료에서 니코틴 대체요법보다 바레니클린을 우선 권고한다(권고등급: 강하게 권고, 근거수준: 중등도).

2020년 발표된 미국흉부학회(American Thoracic Society) 지침에서는 니코틴 대체요법과 바레니클린의 금연 효과를 직접적으로 비교한 무작위 대조군 연구를 메타분석하였다[28].

6개월 추적관찰 시점에서 자가보고 또는 호기일산화탄소로 확인된 7일 금연(7-day point-prevalence abstinence)을 주요 결과변수로 하였을 때, 바레니클린은 니코틴 패치에 비하여 금연성공률이 1.2배 더 높게 나타났다(RR, 1.20; 95% CI, 1.09-1.32). 치료기간(10-12주) 중 확인된 7일 금연성공률 또한 바레니클린이 40% 더 높았다(RR, 1.40; 95% CI, 1.31-1.49). 2022년 발표된 네트워크 메타분석에서, 바레니클린, 니코틴 대체요법, 부프로피온을 비교한 결과, 바레니클린은 가장 효과적인 단독 약제로 나타났으며[29], 2022년 발간된 아일랜드의 지침에서도 바레니클린은 가장 효과적인 일차약제로 권고되고 있다[30]. 미국흉부학회 지침에서 중대한 부작용(serious adverse events)을 결과변수로 하여 바레니클린과 니코틴 패치를 비교하였던 무작위 대조군 연구를 메타분석한 결과, 바레니클린은 니코틴 패치에 비해 중대한 부작용을 줄일 수 있는 것으로 보고하였다(RR, 0.72; 95% CI, 0.52-1.00). 바레니클린은 니코틴 대체요법에 비하여 유의하게 금연성공률을 높일 수 있다. 또한 현재까지 보고된 근거를 종합하였을 때 두 약제 모두 유의하게 중대한 부작용을 상승시키지 않으므로, 금연을 위한 일차약제로서 바레니클린을 니코틴 대체요법보다 우선 권고한다.

2) 금연치료에서 부프로피온보다 바레니클린을 우선 권고한다(권고등급: 강하게 권고, 근거수준: 중등도).

코크란 리뷰(2023)에서 바레니클린은 부프로피온보다 6개월 금연성공률이 36% 더 높게 나타났다(RR, 1.36; 95% CI, 1.25-1.49) [12]. 미국흉부학회 지침에서 제시한 메타분석 결과에서도 바레니클린은 부프로피온에 비하여 6개월 금연성공률을 30% 높였으며(RR, 1.30; 95% CI, 1.19-1.42), 치료기간 중에 평가된 금연성공률은 41% 높았다(RR, 1.41; 95% CI, 1.32-1.52).

바레니클린과 부프로피온의 중대한 부작용을 비교하였을 때, 7개 무작위 대조군 연구의 메타분석 결과 두 약제의 부작용 발생 위험도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(RR, 0.81; 95% CI, 0.57 to 1.16). 바레니클린은 부프로피온에 비하여 유의하게 금연성공률을 높이며, 중대한 부작용 발생위험에 있어 유의한 차이가 없으므로, 금연을 위한 일차약제로서 부프로피온보다 바레니클린을 일차적으로 권고한다.

3) 금연치료에서 바레니클린 단독요법에 충분히 반응하지 않는 경우 바레니클린과 니코틴 대체제 병합요법을 선별적으로 적용할 수 있다(권고등급: 약하게 권고, 근거수준: 중등도).

바레니클린은 도파민 활성도를 자극하지만 니코틴의 자극 크기보다는 훨씬 작게 갈망(craving)과 금단증상을 줄인다. 이런 기전 때문에 바레니클린과 니코틴 보조제의 병합사용은 한계가 있다는 생각이 일반적으로 받아들여지고 있다. 하지만 니코틴 중독과 흡연행태는 복잡하여 α4β2 니코틴 아세틸콜린 수용체를 통한 작용기전을 넘어서는 복합적인 경로가 작동할 여지가 많다.

미국흉부학회 지침에서는 금연효과에 대한 연구 2편과 부작용에 대한 연구 3편을 메타분석하였다. 니코틴 대체재 형태(껌, 로젠지, 흡입제, 비강분무제)에 따른 분류는 따로 하지 않았다. 연구개시 6개월 뒤에 측정한 7일 시점 유병 금연율(7-day point-prevalence abstinence)은 자가보고 혹은 날숨(expiration) 일산화탄소를 이용하여 평가하였는데, 상대위험도 1.36 (95% CI, 1.07-1.72)이었다.

바레니클린 플러스 니코틴 패치 병합요법의 중대한 부작용은 바레니클린 단독과 비교하여 차이가 없었다(RR, 1.06; 95% CI, 0.27-4.05). 임상시험 4주째 측정한 금단증상과 관련하여, 금단증상 점수는 병합요법군에서 정서 및 신체증상점수(mood and physical symptoms scale)가 0.04점 낮았고, 위스콘신금단증상점수(Wisconsin withdrawal symptom scale)에서는 0.1점 높았다. 하지만 전반적으로 심각한 부작용 사례의 발생이 드물어서 판단하기 어려웠으며, 근거는 불충분하였다. 따라서 미국흉부학회 지침에서는 바레니클린과 니코틴 보조제의 병합요법이 바레니클린 단독 요법보다 금연에 더 효과적일 수 있다고 전문가 의견 수준으로 제시하였다.

미국흉부학회 지침 이후에 나온 관련 연구인 Baker 등[31]이 JAMA에 발표한 대규모(1,251명) 무작위 대조군 연구에서는, 바레니클린 플러스 니코틴 패치의 금연치료효과를 24주, 52주째에 바레니클린과 비교하였다. 52주째 7일 시점 금연성공률은 차이가 없었다. 한편, 알코올 의존환자들을 대상으로 한 연구[32]에서, 니코틴 패치 단독요법과 비교하였을 때, 바레니클린 플러스 니코틴 패치 치료군의 9-12주 금연성공률이 높았다(교차비[odds ratio, OR], 2.20; 95% CI, 1.01-4.80).

이상과 같은 연구들을 종합할 때, 바레니클린 단독 혹은 니코틴 대체요법 단독으로 금연효과가 충분치 않은 경우 선별적으로 이 조합을 시도해 볼 수 있겠다.

4) 금연치료 시 표준치료(6-12주)보다 연장치료(＞12주)를 권고한다(권고등급: 강하게 권고, 근거수준: 중등도).

일반적으로, 금연약물치료는 적어도 3개월의 기간을 권유한다. 국민건강보험공단의 금연치료지원사업은 1회차가 12주로 구성되어 있으며, 필요 시 연 3회까지 지원하고 있다. 금연약물치료를 표준치료기간보다 더 연장하는 것이 금연에 효과적이라는 연구결과들이 보고되고 있다[33]. 미국흉부학회 권고안 이후 2022년 발표된 체계적 문헌고찰 연구는 9편의 무작위 대조군 연구를 메타분석하였는데, 기간연장은 표준치료에 비해 18% 금연성공률을 향상시켰다(RR, 1.18; 95% CI, 1.05-1.33) [34].

중대한 이상반응은 양 군에서 의미 있는 차이가 없었다(RR, 1.37; 95% CI, 0.79-2.36). 연장치료의 비용효과 분석은 체계적 문헌고찰 연구를 통해 바레니클린에 대해 이뤄졌고, 연장치료가 비용효과적인 것으로 보고하였다[35]. 바레니클린과 부프로피온은 이전 시도에서 재발의 위험이 높다고 여전히 느끼는 경우 1년까지 연장될 수 있으며[36,37], 니코틴 대체요법은 필요한 경우 24주까지 연장될 수 있다[38].

5) 금연에 대한 준비가 안된 흡연자인 경우 준비가 될 때까지 기다리기보다 바레니클린 약물치료를 바로 시작하기를 권고한다(권고등급: 강하게 권고, 근거수준: 중등도).

흡연자 중에서 1개월 이내에 금연할 준비가 되어 있는 흡연자는 13.9%에 불과하다[39]. 미국 공중보건국(United States Public Health Service)에서 모든 환자에게 담배 사용을 평가하도록 5A를 적용하도록 권고하고 있다. 흡연에 대해 질문하고(Ask), 금연하도록 권고하고(Advise), 담배를 끊을 의지가 있는지 평가하고(Assess), 금연치료 등을 지원하고(Assist), 다음 방문할 수 있도록 한다(Arrange) [40].

이 지침은 범이론적 행동변화단계 모델(transtheoretical stage of change model)의 수용으로 대부분 치료 전략에서 금연에 대한 준비상태(readiness to quit)에 대해 평가하도록 한다. 하지만 여러 연구에서 범이론적 행동변화단계 모델에 대해 의문이 제기되었는데 많은 흡연자들이 보다 역동적인 금연행동을 보이기 때문이다. 즉 단계에 기초한 금연상담이 단계에 기초하지 않은 접근법과 큰 효과 차이가 없었다는 것이다[41]. 계획 없이 갑자기 금연을 시도하는 경우 흡연 갈망을 억지로 참기 때문에 이런 흡연자에게 금연 전에 사전약물 치료를 제공하는 것이 금연유지에 도움이 될 수 있다. 또한 금연에 대비하여 흡연양을 줄이는 데 약물요법이 도움이 되기 때문이다.

당장 금연을 하지 않으려는 흡연자에게 사전약물 치료가 금연율을 높일 수 있는지에 대한 2023년 메타분석에서 바레니클린(RR, 1.4; 95% CI, 1.1-1.7)과 니코틴 대체요법(RR, 1.1; 95% CI, 1.02-1.3)은 금연개시율을 높였다[42]. 2018년 메타분석에서는 금연준비가 되지 않은 흡연자에게 사전에 니코틴 껌(RR, 2.91; 95% CI, 1.58-5.36), 바레니클린(RR, 3.23; 95% CI, 2.46-4.25)을 사용했을 때 대조군에 비해 6개월 이후 금연율이 높았다(pooled OR, 2.72; 95% CI, 2.19-3.37) [43].

표준치료에서는 금연을 위해 바레니클린을 사용한 후 일주일 뒤부터 담배를 끊도록 권고한다. 그러나 금연일 전 6주까지 바레니클린을 사전치료한 경우 금연효과가 좋았다고 하였다. 또한 흡연량과 기간을 사전에 정함과 동시에, 니코틴 대체요법을 금연시작 전에 미리 사용하는 전략을 적용한 경우 금연당일 니코틴 대체요법을 개시한 경우에 비해 금연성공률이 높았다[44,45].

금연준비 여부와는 무관하게 적용하는 바레니클린이나 니코틴 대체요법의 사전치료는 기존의 치료 지침과 다른 면이 있기 때문에 이 치료의 적용을 위해서는 치료자와 흡연자 모두에서 금연에 대한 인식과 접근법의 전환이 필요하다. 또한 사전약물 치료의 적절한 기간이 어느 정도인지에 대해 아직은 알려져 있지 않았기 때문에 이에 대한 연구도 필요하다.

2. 특수집단에서의 금연약물 사용

1) 정신질환자의 금연치료에서 니코틴 대체요법보다 바레니클린을 우선 권고한다(권고등급: 강하게 권고, 근거수준: 높음).

정신질환을 갖고 있는 환자군에서 바레니클린과 부프로피온, 니코틴 대체요법의 정신증상의 발생 위험성은 차이가 없으며, 각 약제들 간의 효과 차이는 정신질환을 갖고 있지 않은 대상군에서와 동일하다고 알려져 있다[46].

정신질환을 정신병, 불안장애, 우울장애로 세분하여 분석한 연구에서도 바레니클린, 부프로피온, 니코틴 대체요법 간에 심각한 부작용 발생 비율에 차이가 없다고 알려져 있다[47].

이들 연구에서 공통적으로 발견한 중요한 시사점은, 정신질환 병력이 있는 경우 금연에 따른 심각한 정신과적 부작용의 위험성이 정신질환이 없는 인구집단에 비해 높다는 것이다. 따라서 정신질환 병력이 있는 흡연자가 금연을 시도할 경우, 정신질환 발생에 대한 보다 세심한 모니터가 필요하다.

금연치료지원사업을 위한 임상진료지침 개발위원회(2022)가 수행한 무작위 대조군 연구 6편의 메타분석 결과, 정신질환자의 금연치료에서 바레니클린은 니코틴 대체요법에 비해 금연성공률을 향상시켰고(RR, 1.38; 95% CI, 1.27-1.50), 심각한 부작용은 차이가 없었다(RR, 1.07; 95% CI, 1.00-1.15) [11]. 바레니클린 또는 부프로피온 약물치료가 니코틴 대체요법에 비해 신경정신과적 부작용 발생률이 높다는 근거는 찾을 수 없었다. 한편, 주요우울증을 진단받은 경우 바레니클린과 행동요법을 병합한 상담이 금연에 가장 효과적인 것으로 나타났다[48].

2) 심혈관 질환자에서의 금연약물치료는 안전하게 사용할 수 있다.

심혈관 질환자의 금연약물과 관련한 이슈는 심장 부작용 위험성이다. 일반인구 집단에서 바레니클린이나 부프로피온, 니코틴 대체요법은 심각한 심장부작용의 위험성은 적다고 알려져 있다[49]. 최근의 연구에서 안정형 협심증, 혈관질환, 당뇨병 환자에서 바레니클린은 금연에 효과적이고 안전하였다[50,51].

메타분석 결과(2016)에서 기존 심혈관 질환을 가지고 있는 경우에도 대조군 대비 심각한 중대한 부작용은 관찰되지 않았다[52]. 니코틴 제형의 심혈관계 부작용 우려로 국내에서는 2주 이내에 발생한 급성 심혈관 또는 뇌혈관 질환이 있는 경우엔 사용을 제한하고 있으나[53], 미국심장학회에서는 급성관동맥 증후군으로 입원한 경우 니코틴 대체제나 바레니클린을 사용가능하다고 하였으므로[54], 니코틴 금단증상을 심하게 호소하는 입원환자의 경우 의사의 판단에 따라 약물을 적절히 선택하면 될 것으로 보인다(Table 3) [54]. 이런 연구들을 종합해 볼 때, 심혈관질환에서 금연약물의 사용은 전반적으로 안전하다고 할 수 있다.

결론

국내 금연진료 활성화를 위해 금연 진료지침의 확산 등을 통한 인식 확대가 필요하다. 금연 의지가 있는 흡연하는 성인에게 일차 금연약물로 니코틴 대체약물, 바레니클린, 부프로피온이 효과적이다. 니코틴 대체약물과 부프로피온보다 바레니클린이 금연에 더 효과적이다. 바레니클린은 단일요법이 불충분한 금연시도자에서는 바레니클린과 니코틴 패치와의 병용용법이 금연에 더 효과적일 수 있다. 니코틴 대체약물은 단일용법보다 니코틴 대체약물끼리의 병용용법이 더 효과적이다. 정신질환이 있는 성인에서도 금연약물로 니코틴 대체약물이나 부프로피온보다는 바레니클린이 더 효과적이다. 약물의 선택은 금연성공률뿐만 아니라 환자의 약물선호도, 기저질환을 고려하여 환자에 맞게 선택한다. 약물치료 기간은 12주 이상 사용 시 12주 이내 사용보다 금연에 더 효과적이고 재흡연율도 낮았으며 부작용의 증가는 없었다. 니코틴 대체약물, 부프로피온, 바레니클린 모두 유의한 부작용의 증가는 없으나, 부프로피온은 발작의 위험을 증가시키므로 경련이 있거나, 발작위험이 있는 질환이 있는 경우 사용하지 말아야 한다. 금연 의지가 있는 성인에게는 금연약물을 바로 처방하고, 금연 의지가 없다고 하더라도 금연을 할 계획이 있다면 금연약물을 미리 사용하는 시험적 접근법이 유효하다. 이를 통해 금연으로 인한 질병발생을 예방하고 사망률을 줄이는 효과를 기대할 수 있다.

Notes

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Table 1.

General guidance for nicotine patch

Cigarette per day	Use duration (wk)	Type (hr)	Example
≥20	Less than 12	16	42 mg (4 wk) → 28 mg (4 wk) → 14 mg (4 wk)
≥20	Less than 24	24	30 mg (4 wk) → 20 mg (4 wk) → 10 mg (4 wk)
<20	Less than 12	24	20 mg (8 wk) → 10 mg (4 wk)
<20	Less than 24	16	15 mg (8 wk) → 10 mg (4 wk)

Table 2.

General guidance for nicotine gum

Cigarette per day	Use duration (wk)	Example
≥20	Less than 24	4 mg, daily 8-12 pieces. No more than 15 pieces
<20	Less than 24	2 mg, daily 8-12 pieces. No more than 15 pieces

Table 3.

Recommended pharmacotherapy for smoking cessation in patients with cardiovascular disease

	Inpatient with ACS	Outpatient with stable CVD
1st line	In-hospital: nicotine patch or combination NRT or varenicline^a)	Varenicline or combination NRT
1st line	At discharge: combination NRT or varenicline	Varenicline or combination NRT
2nd line	At discharge: single NRT	Bupropion or single NRT

Revised from Barua RS et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:3332-3365, according to the Creative Commons license [54].

ACS, acute coronary syndrome; CVD, cardiovascular disease; NRT, nicotine replacement therapy.

a) If patients experience nicotine withdrawal symptoms during the up-titration of varenicline dose, nicotine replacement therapy may be necessary to manage these symptoms.

References

1. Kim CH, Song HR, Lee WS, Kim JY. Attitudes toward smoking cessation intervention and services among Korean physicians: a questionnaire survey. Korean J Fam Med 2009;30:857-863.

2. Kang SY, Kim YS. Experience of Lifetime Health Maintenance Program: an observational study of a 30-year period of outpatient primary care in a tertiary hospital. Korean J Fam Med 2023;44:281-288.

3. Won D, Jung W, Shin D. Comparison of the smoking cessation of heated tobacco product users and conventional cigarette smokers in Korea. Korean J Fam Med 2023;44:151-157.

4. Yu H, Lee CM. Comparison of tobacco use and cessation behavior between conventional cigarette and heated tobacco product users: based on the analyses of the eighth Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2019. Korean J Fam Med 2022;43:296-304.

5. Cho YG. Is using heated tobacco products helpful in smoking cessation? Korean J Fam Med 2023;44:127-128.

6. Ihyauddin Z, Putri DAD, Tengkawan J, Ekawati FM, Sitaresmi MN. Tobacco use among school-age adolescents in Indonesia: findings from the 2015 Indonesia Global School-Based Student Health Survey. Korean J Fam Med 2023;44:327-334.

7. Hwang JW, Eun Y, Song CH. Associations of alcohol consumption and smoking behaviors with depressed mood according to gender in Korean young adults. Korean J Fam Med 2023;44:274-280.

8. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, HartmannBoyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:CD000165.

9. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. Clinical guideline on smoking cessation 2017. Accessed January 13, 2024. https://www.lungkorea.org/bbs/index.html?code=guide&category=&gubun=&page=2&number=7957&mode=view&keyfield=&key=

10. Choi Y, Lee CM, Yun JM, et al. Behavioral interventions for smoking cessation in adolescents: Korea Preventive Services Task Force Guidance. J Korean Soc Res Nicotine Tob 2021;12:1-7.

11. Seo YB, Paek YJ, Lee CM, et al. Korean Clinical Practice Guideline for Smoking Cessation provided by the National Health Insurance Services. J Korean Soc Res Nicotine Tob 2023;14:41-48.

12. Livingstone-Banks J, Fanshawe TR, Thomas KH, et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2023;5:CD006103.

13. Shang X, Guo K, E F, et al. Pharmacological interventions on smoking cessation: a systematic review and network meta-analysis. Front Pharmacol 2022;13:1012433.

14. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD006103.

15. Siskind DJ, Wu BT, Wong TT, Firth J, Kisely S. Pharmacological interventions for smoking cessation among people with schizophrenia spectrum disorders: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020;7:762-774.

16. Hajizadeh A, Howes S, Theodoulou A, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2023;5:CD000031.

17. Howes S, Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Hong B, Lindson N. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2020;4:CD000031.

18. Choi HS, Kim JY. Update on pharmacotherapy for smoking cessation. J Korean Med Assoc 2021;64:216-224.

19. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2018;5:CD000146.

20. Theodoulou A, Chepkin SC, Ye W, et al. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2023;6:CD013308.

21. Aubin HJ, Luthringer R, Demazières A, Dupont C, Lagrue G. Comparison of the effects of a 24-hour nicotine patch and a 16-hour nicotine patch on smoking urges and sleep. Nicotine Tob Res 2006;8:193-201.

22. Dennis PA, Kimbrel NA, Dedert EA, Beckham JC, Dennis MF, Calhoun PS. Supplemental nicotine preloading for smoking cessation in posttraumatic stress disorder: results from a randomized controlled trial. Addict Behav 2016;59:24-29.

23. Center for Disease Control and Prevention. How to use nicotine gum. Accessed January 14, 2024. https://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/quit-smoking/quit-smokingmedications/how-to-use-quit-smoking-medicines/how-touse-nicotine-gum.html

24. Fagerström KO, Hughes JR. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement: a review. Nicotine Tob Res 2002;4 Suppl 2:S73-S79.

25. Prochaska JJ, Das S, Benowitz NL. Cytisine, the world’s oldest smoking cessation aid. BMJ 2013;347:f5198.

26. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, et al. Effect of cytisine vs varenicline on smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA 2021;326:56-64.

27. De Santi O, Orellana M, Di Niro CA, Greco V. Evaluation of the effectiveness of cytisine for the treatment of smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Addiction 2023;Dec. 31. [Epub]. https://doi.org/10.1111/add.16399

28. Leone FT, Zhang Y, Evers-Casey S, et al. Initiating pharmacologic treatment in tobacco-dependent adults: an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;202:e5-e31.

29. Guo K, Zhou L, Shang X, et al. Varenicline and related interventions on smoking cessation: a systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2022;241:109672.

30. Department of Health. Stop smoking (NCES National Clinical Guideline No. 28). Accessed January 14, 2024. https://www.gov.ie/en/publication/4828b-stop-smoking/

31. Baker TB, Piper ME, Smith SS, Bolt DM, Stein JH, Fiore MC. Effects of combined varenicline with nicotine patch and of extended treatment duration on smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA 2021;326:1485-1493.

32. King A, Vena A, de Wit H, Grant JE, Cao D. Effect of combination treatment with varenicline and nicotine patch on smoking cessation among smokers who drink heavily: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022;5:e220951.

33. Schnoll R, Leone F, Veluz-Wilkins A, et al. A randomized controlled trial of 24 weeks of varenicline for tobacco use among cancer patients: efficacy, safety, and adherence. Psychooncology 2019;28:561-569.

34. Murray RL, Zhang YQ, Ross S, et al. Extended duration treatment of tobacco dependence: a systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc 2022;19:1390-1403.

35. Bolin K, Mörk AC, Wilson K. Smoking-cessation therapy using varenicline: the cost-utility of an additional 12-week course of varenicline for the maintenance of smoking abstinence. J Eval Clin Pract 2009;15:478-485.

36. Evins AE, Cather C, Pratt SA, et al. Maintenance treatment with varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:145-154.

37. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001;135:423-433.

38. Schnoll RA, Goelz PM, Veluz-Wilkins A, et al. Long-term nicotine replacement therapy: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015;175:504-511.

39. Halpern SD, French B, Small DS, et al. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. N Engl J Med 2015;372:2108-2117.

40. 2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff. Treating tobacco use and dependence: 2008 update U.S. Public Health Service Clinical Practice Guideline executive summary. Respir Care 2008;53:1217-1222.

41. Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD004492.

42. Klemperer EM, Streck JM, Lindson N, et al. A systematic review and meta-analysis of interventions to induce attempts to quit tobacco among adults not ready to quit. Exp Clin Psychopharmacol 2023;31:541-559.

43. Ali A, Kaplan CM, Derefinko KJ, Klesges RC. Smoking cessation for smokers not ready to quit: meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Am J Prev Med 2018;55:253-262.

44. Bohadana A, Freier-Dror Y, Peles V, Babai P, Izbicki G. Extending varenicline preloading to 6 weeks facilitates smoking cessation: a single-site, randomised controlled trial. EClinicalMedicine 2020;19:100228.

45. Cinciripini PM, Minnix JA, Robinson JD, et al. The effects of scheduled smoking reduction and precessation nicotine replacement therapy on smoking cessation: randomized controlled trial with compliance. JMIR Form Res 2023;7:e39487.

46. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016;387:2507-2520.

47. Evins AE, Benowitz NL, West R, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with psychotic, anxiety, and mood disorders in the EAGLES Trial. J Clin Psychopharmacol 2019;39:108-116.

48. Cinciripini PM, Kypriotakis G, Green C, et al. The effects of varenicline, bupropion, nicotine patch, and placebo on smoking cessation among smokers with major depression: a randomized clinical trial. Depress Anxiety 2022;39:429-440.

49. Benowitz NL, Pipe A, West R, et al. Cardiovascular safety of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2018;178:622-631.

50. Carney G, Maclure M, Malfair S, Bassett K, Wright JM, Dormuth CR. Comparative safety of smoking cessation pharmacotherapies during a government-sponsored reimbursement program. Nicotine Tob Res 2021;23:302-309.

51. Rojewski AM, Palmer AM, Baker NL, Toll BA. Smoking cessation pharmacotherapy efficacy in comorbid medical populations: secondary analysis of the Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study (EAGLES) Randomized Clinical Trial. Nicotine Tob Res 2024;26:31-38.

52. Sterling LH, Windle SB, Filion KB, Touma L, Eisenberg MJ. Varenicline and adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2016;5:e002849.

53. Hwang JS, Lee CM. Recent updates of pharmacotherapy for smoking cessation. Korean J Fam Pract 2021;11:403-414.

54. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, et al. 2018 ACC Expert Consensus decision pathway on tobacco cessation treatment: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus documents. J Am Coll Cardiol 2018;72:3332-3365.

Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 국민건강보험공단에서 발표한 금연 진료지침 및 해외의 금연 약물치료 동향을 바탕으로 일차의료기관에서 활용할 수 있는 금연 약물치료 전략을 제시하고 있다. 흡연은 예방이 가능한 가장 중요한 건강 위험 요인에 해당하며 의사의 개입이 있으면 금연 성공률이 높아진다. 따라서 일차의료기관을 포함한 일상 진료에서 모든 흡연자에 대한 적극적인 개입이 필요하나 국내에서는 금연 진료가 아직 많이 활성화되어 있지 못한 실정이다. 이 논문에서는 금연 치료에 사용하는 약물에 대해 개괄적으로 소개하고, 구체적인 용법과 부작용, 금기에 대해 제시하고 있으며, 금연 진료 시 흔히 부딪치는 질문에 대한 해답을 구체적으로 설명해 주고 있다. 이 논문은 일차의료기관에서 금연 진료를 수행하는 데 있어 좋은 지침서가 될 것으로 판단된다.

[정리: 편집위원회]